|
|
| 開始列印 | 關閉本頁 |
|
|
編號： |
EF-
KS-
93-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核二廠 |
日期： |
2004 年 12 月 20 日 |
事項分類： |
反應器運轉 |
等級區分： |
五 |
違規事項： |
因人為疏失導致發生系統設備誤動作及機組異常情形。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第九條、第二十條。 |
違規條款： |
核能電廠違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉四級違規之第2項。 |
違規內容： |
一、貴廠於一號機EOC-17大修期間，發生下列因人為疏失導致系統設備誤動作或異常之情形：
1.93年10月2日，電氣課人員進行匯流排1B1電壓指示偏低維修工作，未依現場工作指示標籤所載之隔離順序進行低電壓電驛隔離作業，導致匯流排因低電壓電驛動作而斷電，造成下游之RPS A斷電，PCIS Group 5因而跳脫隔離RHR停機冷卻系統之進口閥E12-F009，致餘熱移除系統暫停運轉。
2.93年10月6日，儀控課包商人員進行一號機正常寒水系統二次圍阻體隔離閥1GB-HV-188之大修維護作業，卻誤拆二號機之2GB-HV-188，導致輔機廠房由正常寒水系統冷卻之設備區域溫度升高之事件，所幸運轉值班人員處置得宜，避免因區域溫度過高而造成系統隔離跳脫之暫態。本次事件主因為檢驗員與包商人員未能善盡職責，檢驗員僅以書面及口頭單向告知設備編號及位置，未確認包商人員是否確實知道設備所在位置；包商人員於發現現場閥門閥牌標示有異常時，亦未向檢驗員求證即逕行拆檢。此外，現場閥門1GB-HV-188/2GB-HV-185之閥牌標示誤植為1GE-HV-188/2GE-HV-185，亦可能造成人員判斷上之困擾。依程序書224.25規定，於大修起動前皆需清查閥牌之正確性，以往之紀錄皆為正常，顯示該清查作業不夠確實。
3.93年10月14日，電氣課人員進行匯流排1YE之斷電作業，仍未能確實執行自我查證，誤切另一匯流排1YH，導致1YH斷電，造成RPS急停信號動作。
二、前述事件之發生顯示電廠在防範人為失誤之管理與執行上顯有疏失，對人員設備造成不良影響，惟考量電廠於事後已主動積極採取暫時停工、人員訓練與其他多項改善措施，且運轉人員對10月6日之異常狀況應變得宜，故將違規等級由四級降為五級。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
|
|
|
|
