編號： |
D-EF-
HQ-
110-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
總處 |
日期： |
2021 年 04 月 20 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
未依程序落實土壤調查開挖鑽探相關作業管制，導致核一廠緊要海水系統管路破損。 |
法規要求： |
「核子反應器設施品質保證準則」第9條規定：「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。前項程序書、工作說明書或圖說，應包括定量或定性之可接受標準，以作為判定重要作業是否圓滿完成。」 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」七、(五)3.款「未依程序規定執行作業，而對安全或環境有輕微影響。」 |
違規內容： |
一、台電公司核能後端營運處(以下簡稱核後端處)主辦「核一廠除役土壤導出濃度指引水平(DCGLs)評估技術服務案」，核後端處於109年9月7日依核一廠程序書D132「外單位及本廠承辦工程在本廠廠區施工及地面開挖、回填作業管制程序」，向核一廠提出開挖申請，並提供現地踏勘後選定之鑽孔位置。核一廠於109年10月21日同意開挖申請，並提供相關地下管線佈置圖面，但要求須經儀器探查並再次會勘確認後才可執行開挖鑽探作業。109年11月10日承攬商依據透地雷達探測結果，核後端處召開之「施工前安全衛生協調暨共同作業協議組織會議」中，提出鑽孔位置調整建議，當日下午台電公司核後端處、核一廠及承攬商共同進行現地會勘與標示調整後鑽孔位置作業，並於109年12月2日展開現場鑽探作業。
二、於109年12月21日執行編號BS-10之鑽探作業時，發生核一廠1號機備用中緊要海水系統(ESW) A串管路遭鑽破受損情事。當時和之後電廠相關設備仍由正常海水系統提供冷卻功能，核一廠將ESW- A串隔離，並以另一串ESW B做為正常海水系統之備用系統，反應爐與燃料池內用過核燃料仍維持適當冷卻，並未受到影響。核一廠於109年12月23日進行現場開挖、受損管段修復及測試相關作業，至110年3月4日完成修復及回填作業。台電公司修復期間，原能會除進行相關視察了解受損與修復情形外，並同時就本案肇因展開調查。
三、經查核後端處負責本次開挖鑽探作業，於作業規劃與審核之執行及施工管理，有下列疏失：
(一)進行開挖鑽探作業，首要為確認作業下方是否有地下管線等埋設物，若無法由核一廠提供之地下管線分布圖等資訊確認鑽孔位置下方管線分布情形，於採用儀器進行探測時，理應證實其探測深度能力能夠涵蓋鑽孔深度之相關檢核程序與佐證數據，若儀器探測能力有其應用限制時，亦應敘明其他配套方式，俾提供作為確認鑽孔位置下方管線分布情形之準據。然查本案承攬商以透地雷達探測提出「透地雷達探測報告」及鑽孔位置調整之「鑽探作業施工前透地雷達作業」等報告內容，並未提及所採儀器探測深度能力是否能夠涵蓋鑽孔深度及其探測能力可能之限制對於探測結果之可參採。實際上執行探測時，亦未能發現位於地面下方約4公尺處之緊要海水系統A串管路。核後端處對於此與確認鑽孔位置下方管線分布情形相關之關鍵要項，未確實審核承攬商對應作業程序內容，確認已涵蓋與作業品質相關之程序規定。
(二)承攬單位於109年11月10日施工前安全衛生協調暨共同作業協議組織會議中，提出鑽孔位置調整之建議，核後端處未依核一廠程序書D132第2.3.4節規定，再與核一廠偕同檢視地下管線圖，再確認變更後鑽孔位置下方管線分布情形。11月10日下午核後端處、核一廠及承攬商現場共同勘測時，亦未就地下管線圖與現場鑽孔所在位置進行比對確認，僅依賴前項未述明探測能力之透地雷達偵測結果逕行判定。
(三)12月21日施工當日，核後端處未依核一廠程序書D132第2.3.5節規定，指派檢驗人員在現場執行監督工作。
違規等級判定：
核後端處為本案之主辦單位，未遵守核電廠之程序書規定，且針對品質有影響之作業及文件有相應之程序，未要求承包商建立相關程序書，違反核子反應器設施品質保證準則第九條規定，爰依「核子設施違規事項處理作業要點」附件一「違規事項之類級區分」七、(五)3.款，判定為五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電公司已完成全案改善措施，包括增訂相關作業程序書、精進管理承攬商之具體作業程序、再檢視跨單位之管理及介面措施、落實檢驗員品保管制之權責、相關人員訓練強化等作業檢討與改善。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施品質保證準則第九條。
2.台電公司核能電廠除役品質保證方案。
3.台電公司核一廠程序書D132「外單位及本廠承辦工程在本廠廠區施工及地面開挖、回填作業管制程序」。
4.台電公司核能後端營運處程序書編號：DNBM-G-3.2承包商送審設計文件審查作業程序書。 |
