編號： |
D-EF-
CS-
110-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核一廠 |
日期： |
2021 年 04 月 20 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
未確實執行開挖鑽探相關管制作業，導致緊急海水系統管路破損。 |
法規要求： |
「核子反應器設施品質保證準則」第9條規定：「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。前項程序書、工作說明書或圖說，應包括定量或定性之可接受標準，以作為判定重要作業是否圓滿完成。」 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」七、(五)3.款「未依程序規定執行作業，而對安全或環境有輕微影響。」 |
違規內容： |
一、台電公司核能後端營運處(以下簡稱核後端處)主辦「核一廠除役土壤導出濃度指引水平(DCGLs)評估技術服務案」，核後端處於109年9月7日依核一廠程序書D132「外單位及本廠承辦工程在本廠廠區施工及地面開挖、回填作業管制程序」，向核一廠提出開挖申請，並提供現地踏勘後選定之鑽孔位置。核一廠於109年10月21日同意開挖申請，並提供相關地下管線佈置圖面，但要求須經儀器探查並再次會勘確認後才可執行開挖鑽探作業。109年11月10日承攬商依據透地雷達探測結果，核後端處召開之「施工前安全衛生協調暨共同作業協議組織會議」中，提出鑽孔位置調整建議，當日下午台電公司核後端處、核一廠及承攬商共同進行現地會勘與標示調整後鑽孔位置作業，並於109年12月2日展開現場鑽探作業。
二、於109年12月21日執行編號BS-10之鑽探作業時，發生核一廠1號機備用中緊要海水系統(ESW) A串管路遭鑽破受損情事。當時和之後電廠相關設備仍由正常海水系統提供冷卻功能，核一廠將ESW- A串隔離，並以另一串ESW B做為正常海水系統之備用系統，反應爐與燃料池內用過核燃料仍維持適當冷卻，並未受到影響。核一廠於109年12月23日進行現場開挖、受損管段修復及測試相關作業，至110年3月4日完成修復及回填作業。台電公司修復期間，原能會除進行相關視察了解受損與修復情形外，並同時就本案肇因展開調查。
三、經查核一廠在本次開挖鑽探作業，於相關審核與偕同確認開挖鑽探區域下方地下管線分布之執行面與程序書內容，有下列疏失：
(一)依核一程序書D132第5.2.5.3節規定，若現場需要變更時，電廠應根據電廠地下管線圖審查，以防止挖及地下埋設物，影響電廠運作及設備可靠性。然109年11月10日施工前安全衛生協調暨共同作業協議組織會議中，施工單位提出鑽孔位置調整之建議，核一廠未再重新檢視地下管線圖，以確認變更後鑽孔位置下方之地下管線分布，顯示電廠未能落實程序書該規定之意旨。
(二)依核一廠程序書D132第2.3.4節規定，須在施工說明書內明確規定，在開挖前應需通知相關組共同勘測現場開挖範圍內之地下埋設物分布狀況，但在11月10日進行現地會勘時，核一廠會同現勘人員未落實執行現場開挖範圍內地下埋設物分布狀況之再次確認作業，且程序書D132中並未明訂共同勘測時確認地下埋設物分布狀況之具體檢視事項，影響勘測之品質與成效。
違規等級判定：
本次開挖鑽探作業係在核一廠進行，核一廠依職責與程序，自應確實執行相關審核與偕同確認開挖鑽探區域下方有無地下管線之責，然核一廠相關人員未依程序書落實執行開挖鑽探前地下埋設物分布狀況確認之相關作業，且程序書對確認開挖鑽探區域之地下管線分布狀況的勘測事項不夠明確，不符核子反應器設施品質保證準則第9條規定，爰依「核子設施違規事項處理作業要點」之「違規事項之類級區分」七、(五)3.款，判定為五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電公司已完成全案改善措施，包括重新檢視並修訂相關程序書、地下埋設物之勘測具體檢視事項強化措施、落實會勘作業之品質強化措施、相關人員訓練強化等作業檢討與改善。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施品質保證準則第9條。
2.台電公司核能電廠除役品質保證方案。
3.台電公司核一廠程序書D132「外單位及本廠承辦工程在本廠廠區施工及地面開挖、回填作業管制程序」。 |
