核能安全委員會
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編號：
 EF- KS- 107- 002
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核二廠
日期：
 2018 年 09 月 14 日
事項分類：
  
等級區分：
 四 
違規事項：
核二廠2號機執行蒸汽旁通與壓力調節系統調校測試作業，未確實落實核子反應器設施品質保證準則要求，造成反應器急停之異常事件。 
法規要求：
核子反應器設施品質保證準則第九條。 
違規條款：
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、（四）.2款。 
違規內容：
一、107年3月28日07:26核二廠2號機機組進行第二次併聯，於07:58執行蒸汽旁通與壓力調節系統(SB≺)測試作業，反應爐壓力交由汽機控制閥控制(Pressure Control on GV)後，電廠即發現相關參數輸出並未穩定，電廠於11:35由原廠技師再次進行蒸汽管路動態補償參數TR2調校，其調校結果相關參數變動幅度仍無法有效收斂，後續電廠仍決定機組持續升載，而於13:25:26機組因APRM 2及APRM 1之功率振盪中子偵測系統(OPRM)訊號動作，引動反應爐保護系統動作使機組急停。

二、依據本會「核子反應器設施品質保證準則」第9條第1項「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。」及核能營運品質保證方案第5.3.4章節「各單位須依作業程序書、說明書和圖面執行工作，以管制影響品質的作業活動。」等規定。本案查證結果顯示，電廠依據程序書SP-2016-04「二號機SB≺系統數位化功能測試程序書」於低通濾波參數(TR2)原設定值為0.25秒執行相關測試(如step change、decay ratio等)，後續重新調整TR2設定值為0.4秒及0.5秒，但所依據之程序書並無前述重新調整動態調校作業之相關步驟，且無法完整提供TR2由原設定值0.25秒調整為0.4秒、0.5秒之相關測試紀錄。上述作業發生於特殊程序書無法完整含括動態調校步驟，台電公司未依程序執行程序書變更作業或參照電廠程序書112「潛在性及關鍵性組件/環境造成機組跳機之檢修工作評估審查作業程序」進行評估以補足程序書之不足。

三、2號機長時間未起動再轉，於起動再轉期間，應以謹慎小心的安全文化態度，對於相關測試作業及決策過程應更嚴謹。本次事件顯示電廠對問題之發掘與解決(Problem Identification and Resolution)、質疑的態度(Questioning Attitude)等核安文化要求未能充分落實，以致於SB≺系統於未有效收斂情況下，造成反應爐保護系統動作使機組急停。

違規等級判定：
此次核二廠執行2號機SB≺系統調校測試作業，造成OPRM系統動作，導致機組急停事件，經查相關作業未符合本會核子反應器設施品質保證準則第9條第1項及核能營運品質保證方案規定；同時，電廠於發現前述汽機控制閥開度控制不良時，並未有效抑制其異常狀況，仍決定機組持續升載，造成2號機爐心功率振盪導致機組急停，未落實核安文化，故爰依核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(四).2款，開立四級違規。 
處理狀態：
已結案  
處理情形：
台電已完成相關改善，同意結案。 
參考文件：
 核子反應器設施品質保證準則
核能營運品質保證方案 
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