編號： |
EF-
CS-
105-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核一廠 |
日期： |
2016 年 04 月 28 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
四 |
違規事項： |
未依程序書規定誤操作關鍵性組件，造成反應器急停之異常事件。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第9條「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行」。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、（四）2.款。 |
違規內容： |
核一廠2號機105年3月10日機組滿載運轉中，作業人員執行程序書795.2每三個月設備定期換台作業，將125V直流配電盤#1使用之充電機由1B切換至1A時，誤切125V直流分電盤1A開關導致部分設備喪失電源，影響飼水流量控制與再循環泵M-G SET A，造成反應器水位異常上升，最後因高水位動作，跳脫汽輪發電機，反應器急停。125V直流配電盤#1屬於程序書153.1規定會造成機組跳機或反應器急停之關鍵性零組件，但作業人員未落實依程序書104「管理實務」雙重確認/自我查證之要求，「執行者及查證者都需要根據書面指令程序書執行操作與查證；不能從事書面指令範圍外之操作。執行者必須等查證者同意後，才能操作。」此外，電廠推行核安文化防誤措施多年，程序書104「管理實務」規定現場同仁工作期間溝通要領，「仔細傾聽，注意訊息的正確性，關鍵處要覆誦，三向溝通」以及質疑的態度，由此事件顯示應再強化工作人員核安文化之訓練。
違規等級判定：
未確認現場設備與程序書所定開關是否相同而逕自操作設備，導致反應器急停，違反作業人員工作時雙重確認/自我查證/三向溝通/質疑之程序規定，與「核子反應器設施品質保證準則」第9條要求不符。爰依「核子設施違規事項處理作業要點」附件「違規事項之類級區分」一、（四）2.款屬未依程序規定執行作業，而對安全或環境上有不良影響，開立四級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施品質保證準則第9條。
2.台電核一廠程序書104「管理實務」。
3.台電核一廠程序書153.1「關鍵性零組件更換／維護週期管制作業程序」。
4.台電核一廠程序書795.2「設備定期試運轉偵檢核對表」。 |
