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編號： |
EF-
MS-
103-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核三廠 |
日期： |
2014 年 06 月 16 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
程序書內容不完善且未確實確認操作之正確性，以致反應器冷卻水排放至PRT；以及程序書未明確指示即引用其他程序書進行需逐步確認之偵測試驗。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第9條「對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行」。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點「違規事項之類級區分」一、(五).2項。 |
違規內容： |
103年4月5日二號機執行程序書600-M-IST-204.10「大修期間高壓安全注水止回閥洩漏率(關閉)測試程序書」，未依步驟7.2執行確認，開啟RHR B最小流量閥BC-FV602B後，造成RHR B進口過壓保護閥BC-PSV203動作開啟，反應器冷卻水排放至PRT。經查其缺失如下：
一、程序書600-M-IST-204.10內容不完善，運轉員未依步驟7.2執行確認；運轉員自行判斷閥位列置，依循步驟7.2.1操作使得RHR B於關斷水頭下運轉。該程序書每次大修均會執行，程序書認養人及管理階層未能及時發現執行實務面上可能之缺失，修訂不完善之內容，防範事件之發生。
二、未落實程序書161「工具箱會議暨自我查證技術指引」，於發現步驟7.2內容不完善，會使RHR B於關斷水頭下運轉時，值班人員僅以開啟RHR B最小流量閥BC-FV602B來因應，未能落實程序書161之6.0作業程序，以謹慎、熟慮的態度找尋潛在的不利因素，消除工作障礙，防止失誤發生。
三、程序書600-M-IST-204.10內容不完善，僅略以：「止回閥洩漏率測試（可配合600-O-098加壓點測試）」表示，未明確指示各止回閥可配合程序書600-O-098何處內容一起進行，且程序書600-O-098亦無指示可配合程序書600-M-IST-204.10之止回閥一起進行測試；在程序書未明確指示下即引用其他程序書進行需逐步確認之偵測試驗。此外，程序書600-M-IST-204.10之止回閥測試紀錄表亦未載明其測試結果係執行程序書600-O-098或600-M-IST-204.10而來。
違規等級判定：
程序書內容不完善且未確實確認操作之正確性，以致反應器冷卻水排放至PRT；以及程序書未明確指示即引用其他程序書進行需逐步確認之偵測試驗，爰依核子設施違規事項處理作業要點「違規事項之類級區分」一、(五).2項，對安全或環境上有輕微影響，開立五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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