編號： |
EF-
LM-
102-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核四廠 |
日期： |
2014 年 02 月 13 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
施工人員執行1號機RBSW系統管路檢修時，未待完成掛卡程序即擅自操作閥位，導致RBSW一串跳脫，類似違反掛卡規定事件重覆發生，顯示人員安全文化仍待提昇。 |
法規要求： |
1.核子反應器設施品質保證準則第六條第三項：影響品質之作業應於適當之管制狀況下完成。
2.核子反應器設施品質保證準則第六條第五項：應對從事影響品質作業之工作人員提供必要之教育及訓練，以確保工作人員具備並維持所需之專業。
3.核子反應器設施品質保證準則第十八條第二項：經營者應利用於閥及開關上掛卡等方式，明確標示結構、系統及組件之運轉狀態，以防止錯誤操作。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」二、（五）、1.「對安全或環境上有輕微影響之其他違規事項」。 |
違規內容： |
1. 102年9月27日上午8:46龍門電廠1號機主控制室發現反應爐廠房廠用海水系統（RBSW, P26）B串跳脫，經查原因為施工處配管組人員檢修P26-B管路時，在檢控組及值班員完成隔離掛卡前，未取得紅卡副卡也未通知主控制室值班主任取得核准，即擅自操作關閉P26-MBV-1006B2閥，導致P26-B原運轉兩串熱交換器（HX-1B2/1B3）的B2串被隔離，造成P26-B1泵跳脫。
2. 經查配管組作業負責人員在現場作業前，先檢查管路狀態即發現水流量甚大，卻未意識到尚未完成掛卡隔離管制，而懷疑為1P26-MBV-1006B2閥未關妥，遂手動操作該顆應由主控制室操作開關的電動閥手輪，造成系統跳脫。
3. 配管組作業負責人員忽略必要的作業管制，未取得紅卡副卡前即逕行作業，違反SAM-12「初始測試安全掛卡」及工作指引OP-03「建廠測試階段設備管控作業」規定。
4. RBSW為已移交系統並已置入使用多年，龍門電廠負運轉與維護管理之責，此設備檢修時現場無電廠人員管控，電廠應檢討未善盡監管之缺失。
5. SAM-12「初始測試安全掛卡」4.5.b.「取得紅卡副卡或運轉部門核准通知後，方可進行檢修或測試作業」，其規定並不嚴謹，請檢討修訂。
6. 本會前針對違反掛卡管制作業規定已開立AN-LM-99-050（施工處人員在未向電廠檢控組申請消卡狀況下逕行操作掛有紅卡之配電盤）及AN-LM-100- 062 （施工處人員擅開龍門電廠1號機掛紅卡之CRD逆沖閥）等注意改進事項糾正，台電公司均承諾改善並加強宣導，然今仍發生此事件，顯見先前承諾之宣導與教育仍不徹底，人員之作業安全意識不足，核安文化並未落實。
違規等級判定：
本案經查未落實核子反應器設施品質保證準則第六條及十八條之規定，對可能影響品質之作業未能於適當之管制狀況下進行，且輕忽違反掛卡規定以致錯誤操作設備，顯示對從事影響品質作業之工作人員提供之教育及訓練不足。依核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」二、核子反應器設施建造、五級違規之第1項，「對安全或環境上有輕微影響之其他違規事項」規定，開立五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電公司已再針對施工處各組及包商加強教育與宣導；透過掛卡系統（檢控組）與運轉值班之管控，電廠可監管已移交運轉中系統；SAM-12相關敘述已修訂，較原版嚴謹；台電公司施行各項預防再發生措施，故同意結案。 |
參考文件： |
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