編號： |
EF-
KS-
102-
001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核二廠 |
日期： |
2013 年 10 月 11 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
因人為作業疏失導致ECW Pump 2P-4B自動啟動及 E12-F014B RHR 熱交換器進口隔離閥開啟。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第十五條規定：經營者應建立測試方案並明列所有測試項目，以確保結構、系統及組件於使用期間均能正確發揮其應有功能。各項測試均應依照測試程序書執行，測試程序書應納入相關設計文件之規定及可接受標準。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、（五）.2款。 |
違規內容： |
一、102年08月16日14:39，核二廠儀控人員執行2號機 602.1.7.2 「包封容器噴灑系統DIV II延遲電驛功能及校正測試」偵測試驗過程中，儀控人員未依程序書步驟順序進行操作，造成ECW Pump 2P-4B自動啟動及 E12-F014B RHR 熱交換器進口隔離閥開啟。
二、經查，核二廠儀控人員執行程序書602.1.7.2 「包封容器噴灑系統DIV II延遲電驛功能及校正測試」，至第10步驟：「移除在H13-P618 盤 E12-K9B第 1 點及第 2 點跨接線」，未確認E12-K9B跨接線移除以及後續步驟是否完成，工作負責人便逕執行第15步驟：「取下E12-K33B 5/6及7/8之絕緣套」動作，而造成該電驛5/6及7/8接點導通，致使ESF設備ECW Pump 2P-4B自動啟動及閥門開啟。本項工作人員未落實執行防誤措施（自我查證、雙重確認與三向溝通），測試執行人員之任務配置與分工亦有混亂不當之處。
違規等級判定：
此次核二廠儀控人員執行偵測試驗過程中，未依程序書之步驟依序進行操作，且人員未落實執行防誤措施，測試人員之任務配置分工亦未適當安排，以致造成ESF設備誤起動，測試作業之執行顯有疏失，不符合核子反應器設施品質保證準則第十五條規定，爰依核子設施違規事項處理作業要點附件「違規事項之類級區分」一、(五).2款，開立五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
核二廠程序書602.1.7.2 「包封容器噴灑系統DIV II延遲電驛功能及校正測試」。 |
