核能安全委員會
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編號：
 EF- MS- 92- 001
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核三廠
日期：
 2003 年 03 月 14 日
事項分類：
 反應器運轉  
等級區分：
 四 
違規事項：
一、未採取有效改正措施，致第五台柴油機於一個月內發生三次測試失敗事件。

二、未依程序書執行自我查證，造成第五台柴油機運轉中跳脫。 
法規要求：
一、10CFR50附錄B第十六條「改正行動」：

〝Measures shall be established to assure that conditions adverse to quality, such as failures…….，are promptly identified and corrected. In the case of significant conditions adverse to quality, the measures shall assure that the cause of the condition is determined and corrective action taken to preclude repetition.〞

二、10CFR50附錄B第五條「作業程序書」：

〝Activities affecting quality shall be prescribed by documented instructions, procedures, or drawings, of a type appropriate to the circumstances and shall be accomplished in accordance with these instructions, procedures, or drawiongs.〞
SOP 161（自我查證技術指引）：

5.1管理階層人員

管理階層人員應負責自我查證技術的建立與推行，使此項技術能落實到電廠基層工作人員，成為工作人員的一項工作實務。

5.3工作人員所有

電廠工作人員都應以慎重的、負責任的態度，視情況之需要執行自我查證。 
違規條款：
核能電廠違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、（四）、2 
違規內容：
1.核三廠於91.12.27執行第五台柴油機測試，因值班人員未依程序書規定確實執行自我查證，致誤操作斷路器，造成第五台柴油機因搖臂潤滑油泵失電而跳脫。事後檢討，操作員未做自我查證工作及現場斷路器標示不夠清楚均為事件發生之主因。

2.91.12.02第五台柴油機於測試運轉中因壹號軸承高溫而手動停止運轉，測試失敗。類似之情形於91.10.30第五台柴油機於測試運轉中因九號軸承高溫而跳脫，亦造成測試失敗。

3.91.11.26第五台柴油機於測試時因輸出斷路器未能定位，測試失敗。類似之情形於91.03.06亦曾發生，同樣造成測試失敗。本輸出斷路器未能定位事件，在測試發現前已使第五台柴油機處於潛在不可用之狀態。

4.上述第五台柴油機於一個月內發生三次測試失敗事件，除一件為人為疏失外，另兩件為重複發生事件，顯見核三廠對於重要安全設備未能有效維護，管理階層對於安全要求亦未能落實。 
處理狀態：
已結案  
處理情形：
台電已完成相關改善，同意結案。 
參考文件：
 1、10CFR50附錄B。

2、核三廠程序書SOP 161（自我查證技術指引）。 
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