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編號： |
EF-
KS-
98-
002 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核二廠 |
日期： |
2009 年 08 月 20 日 |
事項分類： |
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等級區分： |
五 |
違規事項： |
因人為作業疏失造成反應爐急停後操作複雜化。 |
法規要求： |
核子反應器設施品質保證準則第九條規定：對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。 |
違規條款： |
核子設施違規事項處理作業要點之附件「違規事項之類級區分」一、反應器運轉五級違規之第2項。 |
違規內容： |
一、98年07月11日核二廠一號機於降載檢修設備過程，因兩串低壓飼水加熱器隔離，導致反應爐急停事件。機組值班主任未於反應爐急停後第一時間，落實反應爐控制棒全入之查核。
二、運轉員於操作急停復歸程序中，疏忽未將模式開關(Mode Switch)切換至「SHUTDOWN」位置，而機組值班主任亦未察覺，以致反應爐低壓力信號出現，PCIS Group 1A 動作，MSIV 自動關閉 ，造成反應爐急停後操作複雜化，明顯操作疏失。
三、由一連串運轉人員判斷及操作疏失來看，運轉人員再訓練之成效及品質不佳，實有加強之必要。
違規等級判定：
核二廠本次發生人為作業疏失事件，但鑑於該廠於事件後積極進行缺失檢討，並執行專案模擬器訓練考核，依「核子設施違規事項處理作業要點」，判定為五級違規。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核子反應器設施管制法
2.核子反應器設施品質保證準則
3.核子設施違規事項處理作業要點
4.核二廠程序書248
5.核二廠程序書500.EOP |
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