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編號： |
EF-
CS-
88-
362 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核一廠 |
日期： |
1999 年 02 月 05 日 |
事項分類： |
反應器運轉 |
等級區分： |
四 |
違規事項： |
工作人員嚴重怠忽安全有關規定，造成反應器急停。 |
法規要求： |
1.運轉規範16.3.3.G:……確認運轉員依棒序抽動控制棒
2.程序書511.2.6:RWM一旦bypass，需依運規範執行 |
違規條款： |
核能電廠違規事項處理作業要點一、三、9：工作人員怠忽安全有關的作業事項。 |
違規內容： |
1. 二號機10月4日機組起動期間，運轉員依棒序執行26-15棒抽出時，誤選為22-15棒，RWM隨後相繼出現”select error”與”withdraw error”等警報並產生阻棒功能，但運轉員卻草率將RWM手動旁通，繼續抽棒，終致RPS動作，反應器急停。
2. 依據511.2.6程序書，當產生RWM阻棒警報時，必須查核操作者選棒及棒移動順序是否正確，但操作員明顯並未依程序書執行上述查核程序，即草率將RWM旁通。
3. 依運轉規範16.3.3 RWM必須維持可用或需由另一人員(執照運轉員或原能會檢定合格人員)執行控制棒操作順序是否正確之查核工作，唯當運轉員將旁通後，明顯並未有其他合格人員執行查核之工作。
4. 運轉員對靠近爐心中央之控制棒採取連續抽出之操作，而操作過程亦未密切注意中子儀器之變化。
5. 本案運轉人員嚴重怠忽安全規定，至造成反應器急停依規定應以三級違規糾正。唯考量核一廠事後已針對控制棒操作做通盤檢討及訂定改進措施，建立控制棒操作團隊運作新模式，有效提昇團隊之認知及加強防誤機制運作，並已對失職人員行政處分，因此酌情降低違規等級至四級。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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