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編號： |
AN - MS - 100 - 005 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核三廠 |
日期： |
2011 年 01 月 12 日 |
注意改進事項： |
請核三廠針對一號機主汽機汽櫃暖機期間，慢車齒輪（TG）停轉事件相關之設計修改（DCR）文件管控作業與後續值班人員又未依程序書確認當時之TG運轉狀態等疏失，提出改善措施。 |
注意改進內容： |
一、核三廠一號機於99年12月14日19:20因TG馬達電源NH-E01-G2之控制電源保險絲熔斷，導致主汽機TG停轉（當時主汽機正在執行汽櫃暖機中，TG需運轉以防汽機轉軸彎曲），至99年12月15日04:40值班人員才發現TG停轉之情況，至此TG停轉約10小時，之後雖依GOP 204 步驟2.2.1之要求，將TG運轉2小時後才開始提升主汽機轉速（2小時為最低運轉時數要求），惟主汽機於轉速970rpm時，因軸承振動過高（#1軸承達10mils、#2軸承達8.6mils；可能原因為TG運轉時數仍然不夠），值班人員選擇以手動跳脫主汽機。
二、事後檢討發現熔斷之保險絲容量為5amp，惟該保險絲前已變更設計為7amp，其相關之圖面CWD AC-3 NOTE 1：“FUSE 5amp，MODEL No. ATM 7”顯示資料有誤，正確寫法應為“FUSE 7amp，MODEL No. ATM 7”；本圖面於96年3月16日依據設計變更（DCR）編號M1-3294、M2-3295修改保險絲形式為MODEL No. ATM 7，其容量應為7amp，但圖面未作完整修正；另圖面CWD AC-3中之DCN修改依據亦誤植為M1-2394、M2-2395。由此顯示電廠於DCR過程中，控制文件之品質管控發生疏失，導致圖面提供不正確之資料；前述DCR於96年完工之後，TG馬達控制電源之保險絲應已換成7amp容量，另97年本會曾開立注改（編號AN-MS-97-009），對於保險絲之標籤未更新案例提出糾正。97年間電廠因應該注改重新更新保險絲之標籤，當時由值班人員依據圖面“FUSE 5amp”資訊，逕予更換為5amp容量貼新標籤之保險絲，終致發生本次保險絲熔斷，TG停轉事件。
三、TG停止運轉時（99年12月14日19:20），值班人員未能即時發現TG狀態，又於99年12月14日22:45曾執行GOP 204步驟3.4：「主汽機由慢車齒輪帶動運轉」，值班人員當時未能正確判斷TG所處之運轉狀態，有未依程序書步驟執行之情況。
四、綜上所述，請電廠針對下列兩項提出檢討及改正措施：
（一）於DCR作業過程中，控制文件（CWD AC-3）未依相關程序書執行文件作業之品質管控，請檢討改善。
（二）TG停轉後，值班人員未能發現，又未依程序書204步驟執行TG運轉狀況確認，請值班人員確實檢討改善。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
一、核三廠程序書110「第三核能發電廠品保手冊」、1106.02「圖面管制程序」。
二、核三廠AC系統相關之控制邏輯圖（CLD）、控制線路圖（CWD）。
三、核三廠程序書204「2％功率至100％功率正常運轉程序書」。 |
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