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編號： |
AN - CS - 97 - 014 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核一廠 |
日期： |
2008 年 10 月 24 日 |
注意改進事項： |
肇因分析與改正行動作業機制查核視察發現，請檢討改善（核一廠97年度問題發現、確認與解決機製作業視察）。 |
注意改進內容： |
1. 依程序書規定應定期追蹤肇因分析執行情形，並應永久保存肇因分析報告，查證發現除未確實追蹤，亦未落實資料保存：
(1)肇因分析案件處理彙總表中提出日期、完成期限、產生原因等紀錄不完整。
(2)依據肇因分析案件處理彙總表應有RC-95-11-01-00及RC-96-11-01-00兩份RCIC相關報告，檔案中僅見RC-96-11-01-00，且專案名稱與追蹤表不一致，年份與填報日期亦不一致。
(3)肇因分析報告RC-93-11-01-00 」核一廠一號機93.01.24 因DEH故障造成反應器急停」，自93.01.24發生至96.11.1完成RC-93-11-01-1版，未見期間任何追蹤紀錄。
(4)RC-96-10-03-00之審查作業單存檔資料為影本非正本。
(5)RC-97-21-01-00追蹤表共兩份，但編號錯誤應為RC-97-11-01-00追蹤表，存檔資料為影本且查證部份僅有查證人核章，缺查證經理與（維護）副廠長核章，且其中一張查證人僅自行在舊的追蹤表上重複蓋章並繼續簽註意見，既未送主管核章，亦未通知承辦組更新執行情形，造成承辦組以為已結案，但實質未結案的情形，亦突顯追蹤管理機制之匱乏。
(6)相關改正措施需每季追蹤一次，目前雖有追蹤但實際執行方式與程序書不盡相符，且缺少改正行動有效性之評估。
2. 肇因分析報告之肇因分析方法僅提及一份參考文件但未附於程序書中，亦未告知何處可取得，經查證雖有置於承辦組之網頁，但詢問數位曾參予肇因分析作業人員並不清楚可於網站中取得，另對肇因分析人員並無知能相關要求，且近幾年亦未執行相關訓練。
3. 設備異常肇因分析適用時機共五項，其中」程序書113.2判定RER案件須執行肇因分析時」僅涵蓋重覆發生之RER，對首次發生之RER若需執行設備異常肇因分析時，似無適當之適用時機可引用。另對」潛在性問題可能造成設備故障、重覆發生的組件或系統故障，經由各組主動深入部份之肇因分析」一項，經查並無案例，是否有窒礙難行之處，應再探討改善。
4. 依程序書113.2重覆發生之RER，品質組在改善階段才請相關組評估是否須進行肇因分析，管制追蹤時機似未能積極掌握時效，且與重覆發生事件之定義，指過去五年內重複發生於同一系統、相同設備/組件且相同肇因事件，有邏輯上的矛盾。
5. 系統討論會之執行現況查證，結果發現：
(1)系統討論會會議紀錄不完整，包括部分開會未記錄、紀錄內容事項不符程序書要求，例如一般性系統討論會應記錄：開會緣由、問題說明與討論、討論結果與決議事項。
(2)於執行狀況追蹤表，未記錄系統負責小組組別及負責人；處理流程不符要求，例如部份組長未先核章即送副廠長；決議事項未依要求每季追蹤一次。
(3)部分紀錄顯示各主辦組填寫處理情形太過簡略，例如：併」運」報告，如有承諾改善事項項將無法繼續列管追蹤。
(4)程序書上附有」新問題產生通報表」供同仁發現問題時，隨時提出給系統小組長，經查此表至目前尚未有使用經驗，系統討論會之召開均屬主管指定或經理會議決定，因此在員工主動提案之問題與解決機制方面仍可再加強，以強化安全自覺文化。
7 .核安處及駐廠安全小組稽查案件查證，結果發現：
(1)駐廠安全小組稽查案件(CAR) 電廠改善情形係由安全小組自行追蹤，追蹤情形大致良好，但仍發現少數已超過承諾完成改善日期，雖已追蹤，但後續處理待加強，例如CAR編號96-017 。
(2)由安全小組品質改正通知作業程序，發現其內容未規範品質改正之追蹤頻度，致其追蹤執行無所依循。
8. 異常事件、違規、注意改進事項、備忘錄之抽查，結果發現：
有關防火門管制問題，經查於96年3月22日本會視察員發現一號機 EOC-22大修期間，4.16KV開關室防火門因工作方便被打開，已開立注意改進事項編號AN-CS-96-008要求電廠改進，電廠僅以修改107.2程序書因應；視察員亦曾於二號機電池室發現門鎖故意以膠帶封住，致無法上鎖(已通知電廠相關組)，又於97年7月27日發現一號機電池室因空調壓縮機故障將電池室防火門打開。由此現象顯見電廠員工對防火及對策觀念仍需再加強，且就問題之發現確認與解決機制而言，未能有效防止類似問題之重覆發生。
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處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
電廠程序書157「設備異常肇因分析作業程序」。 |
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