核能安全委員會
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編號：
 AN - CS - 95 - 009
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核一廠
日期：
 2006 年 11 月 15 日
注意改進事項：
 核一廠二號機EOC-21大修紅卡管製作業之視察發現，請檢討改善，避免再發生類似情形。
注意改進內容：
 1.程序書1140.01「檢修、試驗及運轉狀況標示管制」之4.9節「各系統、設備之停用、掛卡、消卡、檢修後系統之復原等操作均須由另一值班人員會同複查，以避免誤操作」，經查證值班、運轉課及品質課相關人員，均認為條文規定過嚴，實際上無法完全遵照執行，針對是否確有執行上之困難，電廠應落實檢討並視需要做適當之修正，以利人員作業時確實遵循；另，對窒礙難行之程序，建議電廠應鼓勵同仁主動提出檢討。

2.程序書1114.03「禁止操作卡管製程序」之6.1.16節「要拆下檢修之閥體掛指示卡。但必須收回全部副卡，把閥體上之全部正卡拆下，並把正副卡一起存在原先之檢修工作連絡書上，若正卡因污染而無法攜出管制站，應以塑膠袋裝好，存放現場工具箱內」，惟於紅卡取下改掛指示卡後，並未規定回復紅卡之相關措施，易造成紅卡管制之漏洞，建議應增列「作業完成後，作業人員須將現場指示卡拆下繳回，並將禁止操作卡回復掛卡狀態」之回復管制條文。

3.9月6日查證程序書756.8 「125VDC系統第6A、6B台充電機維護檢查」執行情形，電氣課人員執行充電機6A維護作業完畢後進行充電機6B維護，並擬繼續同時執行程序書609.3「125VDC蓄電池放電試驗」，於是將Battery Charger 6A BKR上紅卡改置於Battery Charger 6B BKR（原該BKR應有紅卡卻無），並逕行將6A BKR由off切至on，進行充電機放電前預先充電電池組，當日為進行預充電，已取下上述紅卡及125V DC Battery 6S BKR上紅卡，且需充電時間進行至隔日，方進行放電試驗。故出現控制室掛卡清單6張，而現場僅有4張的情形，9月6日亦請大修電氣主任前往確認。經詢問電氣課操作人員，其確實能瞭解上下游線路已隔離之現況，並於下一份程序書執行時已進行改善，請值班人員來操作，但顯然自行操作紅卡已違反禁止操作卡管制規定。另執行上該兩份程序書依規定原應開立兩份檢修工作連絡書，但實際之作法是兩份程序書僅針對程序書609.3填寫一份檢修工作連絡書，以致相關設備已同時掛紅卡，但原掛卡BKR在另一份程序書卻是需操作之矛盾情形。

4.9月20日進行程序書756.12「24VDC充電機維護檢查程序」中充電機C、D台維護作業，本會視察員於控制室查證該份檢修工作連絡書時發現，其開立之掛禁止操作卡設備為24VDC充電機C、D台AC、DC Power，但該卡正副卡仍留在控制室，顯然未通知值班掛卡即執行維護作業，雖執行前確實口頭通知控制室將會有警報出現，但仍不符合掛卡管制規定。

5.另於查劓鶡瘚{序書掛卡情形時發現，程序書728.19 「AVR控制卡片之調整、校正與更換程序」所開立檢修工作連絡書EL2-950926，所需掛卡為Generator Voltage Adjust SW(off→off)及Voltage Regulator Transfer SW（NA→不能操作），皆未完成任何掛卡作業，卻已開始進行檢修工作，經查本工作審核表已從9/22執行TBM並開始執行。雖然台電公司總處人員也提出大修期間儀控課部份預防保養、設備檢修等大修工作簽發之37件檢修工作連絡書，卻未經值班主任研判、簽署，即逕行維修作業，不符合程序書1114.03之要求，並請電廠通案清查，但多為原即不需掛卡之PM，檢討著重於檢修工作連絡書的必要性，而本案掛卡之設備是在前控制盤面（MCP-120-1）上，故狀況不儘相同，如無掛卡需要依管制規定應提出消卡核准後才能執行程序書，因此請電廠就掛卡管制提出完整之檢討改善。
處理狀態：
 已結案
處理情形：
 台電已完成相關改善，同意結案。
參考文件：
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