核能安全委員會
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編號：
 AN - MS - 95 - 013
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核三廠
日期：
 2006 年 10 月 25 日
注意改進事項：
 核三廠二號機D-PQ-N001變流器內部PCA8卡片相關電路旁通臨時跨接案（TM-02-95-12-1）應注意改進事項。
注意改進內容：
 一、95年7月3日核三廠維護部門為處理二號機因D-PQ-N001變流器輸出電壓（120 VAC）不穩造成控制室JP06C 盤面之73 「NIS PR HI VOLTAGE FAILURE」及74 「COMPARATOR PWR RANGE DEVIATION」警報重複出示問題，提出D-PQ-N001內部PCA8卡片相關電路旁通臨時跨接案（TM-02-95-12-1）；核三廠於7月4日完成審核，維護部門並於當日下午執行D-PQ-N001線路變更。經本會駐廠視察員查證，有發現下列事項：

1. 工作人員原預備比照一號機工作方式執行二號機D-PQ-N001線路變更前之檢查測試，確認是否有其他異常現象存在，惟該項檢查測試於當日並未執行。

2. 由於編號317線長不夠而無法依原核定圖面執行，維護部門臨時改以TB10為中繼點更改跨接路徑，惟未經原程序重行評估審核。

3. 本件臨時跨接案完成當日夜間，即發生JP04A-35 「INST BUS CH D INVERTER TROUBLE」警報出示，並造成核儀系統功率階第四控道失效與相關警報出示，以及JP09A-08 「MAIN TURB SV NOT OPEN」、JP011A-35「120V CH D D1E-PQ-F001 GRND FAULT」警報出示；運轉值班人員經檢查發現PR-44及SSPS-CH4因D-PQ-F001分電盤內相對應Fuse燒掉而失電並立即宣佈PR-44、D-PQ-N001、D-PQ-F001等不可用。

二、為落實品保精神，本案有下列應注意而需改進事項：

1. 本件臨時跨接案於審核時未嚴謹評估要求應執行之必要檢查測試，以確認是否有其他可能存在之失效模式。

2. 本件臨時跨接案之實際工作狀況與核定圖面不一致，並未依品保要求精神重行評估，且程序已有瑕疵狀況下，亦未即時予以補正。

三、依據品保準則有關設計管制措施之要求，經營者於執行設計變更應遵循原設計管制措施，確認或核對設計之適當性；此外，品保準則有關品質文件執行及管制之要求，亦規範核定圖面文件應據以執行，如現場施工有問題，執行有關圖面文件之修訂應依原程序重新審查及修訂。此次臨時跨接案，變更變流器內部電路設計評估未臻嚴謹，且實際施工執行未落實品保精神，實應就電廠內部作業程序(例如：設定值、設備裝置之臨時性變更／拆除／跨接工作管製程序)進行整體檢討改善，以避免類似情事再次發生。此外，請將案述二號機D-PQ-N001變流器輸出電壓不穩及D-PQ-F001分電盤Fuse燒掉肇因之分析評估結果提報本會。
處理狀態：
 已結案
處理情形：
 台電已完成相關改善，同意結案。
參考文件：
 核三廠「設定值、設備裝置(含線路、管路…等)之臨時性變更/拆除／跨接工作管製程序書」（1102.03）。
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