|
|
| 開始列印 | 關閉本頁 |
|
|
編號： |
AN - MS - 94 - 003 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核三廠 |
日期： |
2004 年 05 月 06 日 |
注意改進事項： |
核三廠一號機94年3月25日跳機之關缺失。 |
注意改進內容： |
有關核三廠一號機94年3月25日之跳機事件，經本會駐廠視察員查證後，發現存在下列缺失，請確實檢討改進：
一、維護部門：主飼水控制閥AE-FV-498之定位器回授連桿鬆脫----
1.AE-FV-498因擾流而產生高頻振動已存在一段時日，電廠未能就此問題及早防範可能事故，且未察覺已更換之新型定位器回授連桿無防鬆裝置，終致其鬆脫。
2.經查3月25日儀控人員才依據程序書700-I-1043（儀控設備巡視檢查作業程序）附件三巡視主飼水控制閥之相關儀控設備，其中檢視閥定位器、支架及連桿是否鬆動為其要點之一。當時並未發現異常，而回授連桿鬆脫應係長時間之效應，在短短數小時內振動應不致造成鬆脫，顯見電廠對設備維護應再加強。
二、管理部門（SORC）：AE-FV-498 PRIMARY/BACKUP自動切換邏輯及7300數位化之相關問題----
1.經查本PRIMARY/BACKUP自動切換邏輯係於92年11月二號機EOC-14大修時以FCR方式提出（採納值班人員之建議：當主飼水控制閥因故需長期置於BACKUP control時，亦希望暫態下能自動轉至PRIMARY control），SORC未能充分理解本邏輯及其可能影響即予通過，決策過程待精進。
2.該邏輯未能包括此次喪失連桿回授信號之失效模式。
3.該邏輯對應程序書AOP 595.4.3之內容（確認PRIMARY已自動切換至BACKUP控制；否則，手動轉換至BACKUP控制）與運轉員現階段所受訓練未盡相同（PRIMARY AUTO故障時切至PRIMARY MANUAL控制）。
4.用以判斷切換邏輯之回授信號僅取自PRIMARY之定位器，BACKUP之回授信號未加入切換邏輯判斷。惟程序書595.4.1中7A-32 alarm analysis卻做了錯誤之說明（PCN-24，BACKUP之回授信號亦加入切換邏輯判斷），SORC對於PCN之審核應再加強。
5.7300數位化後新增釵h邏輯，控制室內雖有該邏輯圖，但仍為A4尺寸之廠家圖形態，且為「參考曬件」。經訪談多位持照人員，獲致之結論為
(1)7300數位化後之邏輯圖應重繪為運轉員熟悉之Control Logic Diagram（CLD）。
(2)該等圖面之大小應比照現行控制室內A2尺寸之圖面，以方便嬝炕C
(3)該等圖面應為「控制版」。
三、運轉部門：運轉員之操作----
1.由本次跳機前S/G-C水位變化之情形來看，從18點27分09秒S/G-C流量不匹配警報出示，至18點28分59秒機組跳脫，運轉員有近2分鐘之反應時間，惟其操作未能使S/G-C之水位朝穩定方向變動。
2.由TRA顯示，過程中有約18秒之時間，AE-FV-498有控制權之迴路並無反應（運轉員未予操作或作無效之操作），顯示其對PRIMARY/BACKUP自動切換邏輯未能充分掌握。此外，運轉員於28分20秒將PRIMARY A/M控制器FK-498置於AUTO（但此時PRIMARY並未取得控制權），至28分59秒機組跳脫之39秒間，運轉員未再介入任何操作，其應付暫態之能力有待加強（對於異常操作程序書AOP 500系列內需立即執行之操作，應再加強）。
3.有關判斷自動控制系統是否失效，應可由JP007盤主飼水控制閥之閥位數字型顯示，以及AMSAC警報出示但飼水卻仍然高流量，作出適度之判斷。運轉員對此方面之訓練應再加強。
四、訓練部門：模擬器訓練----
本次造成跳機之關鍵飼水控制閥PRIMARY/BACKUP自動切換邏輯，經查為92年底二號機EOC-14大修時以FCR方式提出，由於該FCR需於大修結束前完成運轉員訓練，故僅安排於晚上時間上一節課堂課（18：10~19：00），之後便未再有模擬器訓練或其他之課堂課。如此複雜之邏輯，只利用50分鐘之晚上時間便交差了事，難怪真正遇到暫態時運轉員無法面對挑戰。
本項結論：運轉員於模擬器之訓練，未能確切反映7300數位化後之重要邏輯。同時由持照人員換照時模擬器之訓練時數多僅滿足每年30小時之最低要求來看，運轉員在模擬器方面之訓練時數應再增加。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
1.核三廠一號機94年3月25日跳機之綜合報告。
2.核三廠程序書A09 595.4.3、700-I-1043（儀控設備巡視檢查作業程序）。
3.10CFR50，App.B。 |
|
|
|
