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編號： |
AN - KS - 110 - 004 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核二廠 |
日期： |
2021 年 05 月 27 日 |
注意改進事項： |
本會執行110年第1季核二廠核安管制紅綠燈專案視察「問題發現確認與解決機制作業視察」之視察發現，請檢討改進。 |
注意改進內容： |
問題發現、確認與解決機制作業視察
一、改正行動方案（Corrective Action Program, CAP）執行情形查核
1.查改正行動方案編號CAP-2019-00111/00206，發現於CAP系統「影響/事件類別與重要等級分級」，將該CAP之嚴重性等級判定為SL3；惟核二廠程序書1115.04「改正行動計畫作業程序書」附錄二之I表「影響/事件類別(Impact/event code)表」，判定該CAP之嚴重性等級為SL4，故程序書與CAP系統在等級判定有不一致之情形，請檢討改進。
2.查改正行動方案編號CAP-2021-03026/03036/03037，發現於CAP系統「影響/事件類別與重要等級分級」，將該CAP判定為「MA-設備維護效能與設備品質驗證-05-重複維修-00」；惟核二廠程序書1115.04 「改正行動計畫作業程序書」附錄二之I表「影響/事件類別(Impact/event code)表」，判定該CAP應為「MA-設備維護效能與設備品質驗證-05-重複故障-02-一般設備發生重複故障」，故程序書與CAP系統在影響/事件類別分類上有不一致之情形，請檢討改進。
二、肇因分析與改正行動作業機制查核
1.查異常事件報告RER-108-22-001-1，依據程序書113.2「異常事件書面報告作業程序」步驟6.0.6及9.0流程圖說明，相關異常事件需經SORC判定是否依據程序書157「肇因分析作業程序書」進行肇因分析，惟查證發現前述異常事件報告處理作業並未進行是否執行肇因分析之判定，請檢討改進。
2.有關主汽機DEH控制異常議題，查證發現電廠109年6月19日SORC會議紀錄決議，說明一號機原立案之汽機DEH低壓力保護系統壓力晃動現象，電廠在尚未提清肇因下，於110年1月29日晨會決議同意該案結案，惟電廠並未考量肇因分析議題，以研擬對應之改正行動，請檢討改進。
3.查肇因分析報告RC-108-21&2-03-0，電廠進行肇因分析結果，認定本案肇因為PCB電路板故障與EEPROM記憶體故障所致，電廠檢討改正行動後，擬於每次大修依程序書773.14「飼水加熱器排水排氣系統(AG)儀器維校」執行控制器之校正時，並同時清理卡片，以延長模組使用壽命，惟相關改正行動並未增列於相關維護程序書中，請檢討改進。
4.抽查肇因分析報告RC-109-20-02-0，電廠進行肇因分析結果，認定本案肇因為溫度元件長期受潮濕氣候影響，導致電阻值漂移所致，電廠檢討改正行動後，擬將溫度元件解銲後清潔線材，再以錫銲對接，並以熱縮套管包覆，避免水氣再度入侵，爾後更換元件均以熱縮套管包覆，惟相關改正行動並未增列於相關維護程序書中，請檢討改進。
5.抽查肇因分析報告RC-109-22-03-0，電廠進行肇因分析結果，認定本案肇因為閥體與壓力封環接合面密合度不佳，導致壓力封環接合面經沖蝕造成閥體洩漏，電廠檢討改正行動後，擬於程序書700.4.1「CCI控制閥拆裝程序書」維護查證表增列閥體內徑與壓力封環外徑量測、閥帽與壓力封環角度量測及閥體與壓力封環接合面檢查等項目，惟閥體與壓力封環接合面檢查項目並未增列於程序書700.4.1維護查證表中，請檢討改進。
6.查肇因分析報告RC-109-22-05-0，依據電廠程序書157「肇因分析作業程序書」作業程序要求，電廠完成肇因分析後，先提報第一部份前期報告，俟完成改正措施半年後，再提報第二部份追蹤報告，以評估執行成效，惟查證發現本案第一部份前期報告相關改正措施已於109年10月完成，已逾半年，但電廠至今尚未開始著手進行第二部份追蹤報告之提報作業，以評估改正措施之執行成效，請檢討。
7.查肇因分析報告RC-109-21-06-0，電廠進行肇因分析結果，認定本案主要肇因為頻繁開啟或持續微開，導致閥盤與閥座密合面持續磨損；而Y型頂昇式止回閥閥盤為45度斜面滑動，使閥盤不易自動座落定位，導致閥盤與閥座不完全密合則為次要肇因，電廠檢討改正行動後，擬於程序書700.1「閥類檢修排程程序書」將止回閥1KA-133ALB02、2KA-283ALB02列入近期機組大修閥類檢修排程中，以避免閥盤與閥座密合面嚴重磨損而無法修復，惟對於前述涉及設計不良之次要肇因，電廠並未提出對應之改正行動，請檢討改進。
三、自我評估作業機制與執行情況查證
1.查核二廠程序書191「核二廠自我評估作業」第47頁提供數個不同領域「可資關注事項」之事例範本，其中一項領域名稱「構型管控」未見於該程序書第1頁所訂10領域之範圍，請檢討改進。
四、經驗回饋作業機制與執行情況查證
1.查核二廠程序書108「運轉技術經驗處理程序」，對於「核能電廠技術資訊」處理作業，依目前既有處理程序，係與技訊內容有關組別答覆並依限回復台電公司總處，電廠相關組判定採取行動中，大致僅傳閱該組同仁，並未回饋至經驗知識系統，以供其他同仁了解並記取經驗，避免類似情形發生，請檢討改進。
2.查廠際間經驗回饋交流部分，電廠依103年7月14日台電公司核發處召開之精進「經驗回饋」機制會議決議，各電廠每月篩選電廠技術經驗，於次月10日前送台電核發處，其中提報內容以SL3以上CAP、晨會要求報告事項、DCR、RER、四級以上違規事項等條件提送。惟目前提送事項之案件不盡完備，如近期核一廠案件尚無傳送廠際間經驗回饋；另核二廠需提送之案件時，未納入核二廠經驗回饋系統，亦造成廠內經驗回饋遺漏之情事，請檢討改進。
五、異常事件、違規、注意改進事項、備忘錄改善措施之執行確實度查核
1.核二廠程序書157.3「核能電廠人員績效增進系統(HPES)作業程序書」，步驟6.5規定「每年第一季召開一次HPES檢討會，就上一年度所完成之HPES事件分析報告，研判有無共同原因之缺失項目」，查證108年至109年度HPES檢討會會議紀錄，核二廠均利用晨間技術經理會議時間召開，且以晨會紀錄代替作為HPES檢討會會議紀錄，惟109年度會議紀錄僅記載「109年HPES事件共因缺失事項檢討(略)」，無法具體彰顯HPES作業程序書檢討共因的要求，請檢討改進。
2.查證核二廠程序書157.3「核能電廠人員績效增進系統(HPES)作業程序書」，視察發現電廠認為同一年度發生兩次HPES事件才需要進行共因分析，惟人因疏失的共因並無法保證不會跨年度發生，故為防止該共因缺失項目跨年度再次發生，請檢討改進。
六、電廠對長期存在問題之處理及解決機制查核
1.查請修單OC2-1080011/OB2-1070070/OC2-1080022，均為振動SENSOR異常，屬重複故障，已開立CAP追蹤；依程序書1115.04規定「再發生之可能性」：高-一個月內可能再發生/中-一季內可能再發生/低-一年內可能再發生/極低-超過一年以上可能再發生。惟OC2-1080011(108/01/13 23:27)及OC2-1080022(108/02/02 13:12)兩張請修單開立時間相隔一個月內，電廠判定再發生之可能性為低，此與程序書規範不符，請檢討改進。另CAP編號CAP-2019-01489/01727亦有相同之情形。
2.查改正行動方案(CAP)編號CAP-2019-02971，有關GV伺服閥滲油問題，該CAP在機組之風險判定為低，惟該閥在未改正完成前，其風險判定與程序書1115.04規範不同，請檢討改進。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電公司已完成相關改善，包括修訂程序書、精進CAP系統，並完成相關之肇因分析等。 |
參考文件： |
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