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編號： |
AN - KS - 107 - 001 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核二廠 |
日期： |
2018 年 05 月 22 日 |
注意改進事項： |
本會執行107年第1季核二廠核安管制紅綠燈專案視察「問題發現確認與解決及火災防護視察」之視察發現，請檢討改進。 |
注意改進內容： |
問題發現、確認與解決機制作業視察
一、改正行動方案（Corrective Action Program, CAP）執行情形查核
1.台電公司核能CAP系統之趨勢分析“通報類別”項目並未依編碼方式統計資料區分，且各廠呈現之子項目不盡相同，請檢討改進。
2.核二廠程序書1115.04步驟6.3.1“負責部門依廠內既有之管制機制或程序書採取之初步行動，包括……管路/線路拆跨接/臨時性設備變更等行動，該行動內容需要(匯)入CAP改正行動內以利結案。”經查拆跨接行動，未納入CAP改正行動之中且MMCS系統亦有相同之問題，請檢討改進。
3.核二廠程序書1115.04步驟6.4.9規定“管理小組原則上於當日或隔日對狀況通報單(CR)予以篩選，篩選期程(含晨會討論)以5個工作天為期限。 ”經查品質組人員於執行CAP “注意改進事項”有超過程序書辦理時效之規定。另該組承辦人員一人可核定多層管理人權限，不符合程序書CAP複審機制精神，請檢討改進。
4.依核二廠程序書1115.04步驟6.11.2規定“……，重要等級4之狀況通報單至多以45天為處理期限，……” 抽查編號CAP-2017-12664不符上述時效規定，且該案處理時效為“請急件處理”，然於改正行動並未輸入辦理情形，請檢討。
5.查核二廠舊有編碼及現行編碼於“主要類別TOP 10”統計圖中出現相同內容但不同統計資料之兩種版本，舊有資料如何有效使用，應設法處理，以確保CAP統計上之有效性。
6.針對重複故障之程序書135及程序書1115.04是否需執行肇因分析部分，請檢視其內容是否衝突。另針對135B表內容，重複故障是否須執行肇因分析，依上述程序書精神應由廠內主管裁示，然查核結果目前多為承辦工程師判定。
7.於程序書135中對於「同一設備組件重複故障」請修單之定義：相同燃料週期內重複發生於同一系統、相同設備/組件且相同故障類別之請修單，對於共通設備重複故障時間週期未明確訂定判斷標準，請檢討。
二、肇因分析與改正行動作業機制查核。
1.CAP案件編號CAP-2015-15486於104年12月26日開立時嚴重性等級原列SL-3級，104年12月28日品質組將其升級至SL-2級，依據核二廠程序書 1115.04「改正行動計畫(CAP)作業」須進行顯因評估，惟在顯因評估尚未完成前，於104年12月30日逕自結案，此種作法與程序書 1115.04「改正行動計畫(CAP)作業」4.11節註2要求「所有肇因分析、顯因評估或狀況評估與改正行動完成登錄後，CAP相關案才可結案」不符，請檢討改進。
2.案件編號CAR 105-16-pp，2號機OFF GAS DRYER REGENERATOR BLOWER 2K-9A分別於105年9月12日及9月18日發生保險絲燒斷，因更換第一次燒斷保險絲時未確實開立請修單，致使本案未進入135B表評估重複故障，也未明確調查保險絲燒斷的故障原因，請檢討改進。
3.案件編號CAR 105-16-pp針對本案核安處駐核二廠安全小組要求修訂相關E圖標示保險絲的電流容量，核二廠原承諾將於106年10月30日以前完成採行改正措施，卻因核二廠相關工作組的聯繫疏失，導致改正行動延誤，期間亦未見核二廠品質組有相關的管控作為，請檢討。
4.經查核二廠2號機主發電機避雷器箱故障所開立之CAP案件編號CAP-2016-06708，本案嚴重性等級列SL-1級，依據核二廠程序書 1115.04「改正行動計畫(CAP)作業」須進行肇因分析，經查核二廠CAP系統，本案檔案並未含括相關肇因分析與改正行動報告等資料，顯與程序書 1115.04「改正行動計畫(CAP)作業」6.5.1小節要求「相關肇因分析報告以附檔上傳CAP資料庫作為狀況追查與改正行動記錄」不符，請檢討。
三、自我評估作業機制與執行情況查證。
1.查106年自我評估報告內記載之待改善事項(AFI)報告有3件，報告檔案編碼分別為KS-MA.1-2017-01、KS-MA.2-2017-01及KS-CY.1-2017-01，此等報告檔案編碼方式與程序書191「核二廠自我評估作業」7.1規定採「電廠代碼(2碼)-AFI-西元年(4碼)-領域(2碼)-流水號(3碼)」之要求不符，且CAP電腦系統記載之檔案編碼亦為鄉同情形，請檢討。
2.依核二廠程序書191「核二廠自我評估作業」規定電廠留存之自我評估報告應有終版。查核二廠提供總處來函所檢送報告，105年之報告總處送核二廠之終版報告為送總處版，而106年報告封面標示為送NOD版，封面標題均與程序書規定不符。
3.查程序書191「核二廠自我評估作業」4.2.1記載「評估領域概分為行為表現(Foundations)、組織功能領域(Functional Areas)以及跨組織功能領域(Cross-functional Areas)三大類」，於程序書中並未明確定義。
4.上述記載內容與2.2 所訂之自我評估範圍包括：組織效能、運轉、維護、工程、化學、輻射防護、訓練、運轉經驗、消防、及緊急計畫等10個領域之關聯性為何。
四、經驗回饋作業機制與執行情況查證。
1.抽查技訊105-018有關WANO SOER 2015-2風險管理挑戰議題7項自我評估建議相關議題經驗回饋之處理情形，依據電廠評估結果，說明核二廠均符合該7項自我評估建議，電廠並已於105年7月27日於晨會中進行報告。經查證結果，發現相關WANO所發行之SOER，電廠並未依程序書108「運轉技術經驗處理程序」第6.5節之要求，依附件九核二廠WANO/INPO SOER處理流程提送至OE會議逐一討論，請檢討。
2.抽查技訊106-022有關INPO IER L4 17-2陰極保護系統相關議題經驗回饋之處理情形，依據電廠評估結果，說明電廠地下埋管並未裝設陰極保護系統，現因應相關措施，近年來積極改為地上明管，廠區內生水系統已全部改為地上明管，油管亦已明管化完成。經查證結果，發現電廠35000公秉油槽廠區外輸油管路仍為地下油管設計，並未完成明管化，相關評估說明並不完整，同時，相關技訊說明地下管路若採犧牲陽極防蝕，亦應設test station監測電位，以了解犧牲陽極是否已耗損完畢需開挖更換，但電廠並未針對相關議題進行評估說明，請檢討。
3.抽查技訊106-072有關核一廠GT-1起動升速時，因P393警報出現致使機組跳脫經驗回饋之處理情形，依據電廠評估結果，說明核二廠已於程序書773.9「氣渦輪機組儀器維校」增列單一故障將造成氣渦輪機跳脫之重要儀器組件(如20CB電磁閥、極限開關等)更換週期，並落實執行各項維護保養與重要儀器更換作業(如:20CB電磁閥分解檢查後進行出口蓄壓測試，且蓄壓測試時進出口端不可有洩漏現象等。)；同時，核二廠擬於106年12月31日前完成程序書380「全黑起動氣渦輪發電機組一般操作規程」及程序書655「氣渦輪機組定期測試程序」修訂改善。經查證結果，發現電廠針對單一故障將造成氣渦輪機跳脫之重要儀器組件除已將20CB電磁閥、33CB-1/2極限開關增列於程序書773.9外，其他相關組件目前仍持續進行篩選中，並將再提PCN增列於程序書773.9，相關評估說明與事實並不一致；同時，程序書380及程序書655亦未依原承諾如期完成修訂，請檢討改進。
4.抽查核二廠針對涉及10 CFR 21缺陷及不符合事項之處理作業情形，經查證結果，發現近三年間廠商提報與核二廠有關之涉及10 CFR 21缺陷及不符合事項共有2件，分別為GEH廠商提報之報告編號SC 14-01 Non-Conservation Acoustic Load Calculated by WHAM及報告編號SC 17-03 NUMAC PRNM 386SX Computer Module Changes，其中有關報告編號SC 14-01 GEH建議變更聲波負載分析計算方法論部分，由於目前並無實質安全危害或超出運轉技術規範限值之顧慮，電廠將視BWROG評估結果，再決定是否修改設計基準；而有關報告編號SC 17-03 GEH建議依據電廠現有工程計畫評估更新386SX電腦模組和自動信號處理模組部分，電廠已完成相關程序書修訂，以管控各組件更換週期。惟查證發現，雖然相關廠商報告電廠均已完成評估，但電廠並未依程序書1115.01「不符品質案件處理管制程序」附錄A涉及10 CFR 21通報事項之處理作業辦法第6.0節執行相關作業程序，請檢討改進。
五、異常事件、違規、注意改進事項、備忘錄改善措施之執行確實度查核。
1.查核二廠異常事件改善措施之追蹤係依程序書113.2「異常事件書面報告作業程序」執行。查該程序書內容，發現部分程序書內容與電廠實際執行情形不一致，如下列:步驟6.0.5「擬訂之改正措施經 SORC 會議議定後，必要追蹤之項目即由品質組負責列管並每月進行追蹤 (表格113.2F、113.2H)」，然查執行情形表113.2F僅於事件發生及結束時單次撰寫，並未執行每月追蹤。步驟6.0.10「經判定需作肇因分析之RER，請各組採用「人員作業疏失放防範十項措施」表格 (表 113.2G)予以分析，送核技組依程序書157之程序進行HPES分析，並將完成之HPES分析報告晒件併入原肇因分析報告」所述表格實際上應適用於人因分析，非肇因分析。步驟6.0.6「如經SORC判定須進行肇因分析之異常事件,運轉組須以電子檔或晒件送乙份報告給核技組依157程序書之程序進行肇因分析作業」，然本項步驟並未包括人因分析，請澄清說明。
2.查程序書1118.02「台電核子設施違規/注意改進事項處理程序書」6.2節「品質組收到違規/注意改進事項處理表正本後，應先晒存乙份並依案件內容分類分送主辦組答覆及採取改正行動，同時並晒乙份送核技組-HPES連絡員」，經詢HPES聯絡員並未收到相關文件，請檢討。
3.核二廠備忘錄改善措施之追蹤執行由程序書1118.04「原能會備忘錄處理程序書」管制，查該程序書內容，發現並無如前述1118.02程序書要求晒送核技組HPES連絡員之規範，請檢討。
六、電廠對長期存在問題之處理及解決機制查核
1.抽查電廠因應海水泵室循環水泵各運轉參數未整合至主控制室，致主控制室無法即時監視之長期存在問題處理情形，經查證結果，發現相關議題電廠除已列入年度特定主題(TOP-10)外，並提出DCR-K1-4394/K2-4395進行改善，同時，依程序書157.1「系統討論會作業程序」召開系統討論會議進行討論，電廠主辦組並於106年3月間簽辦說明泵室自動監測系統目前施工及測試均已完成，故相關之系統討論會TOP-10議題擬申請結案，經裁示後同意結案，惟查證發現，2號機DCR-K2-4395乃於106年12月間完成改善，而1號機DCR-K1-4394目前並未完成改善，電廠預定於107年11月間完成，相關簽辦說明與事實不符，請檢討改進。
2.抽查電廠因應一號機廢氣系統高流量之長期存在問題處理情形，經查證結果，發現相關議題電廠除已列入年度特定主題(TOP-10)，依程序書157.1「系統討論會作業程序」召開系統討論會議進行討論外，並依程序書192「營運決策程序書」以營運決策議題編號ODMI-1040608-1-001進行管控，惟查證發現，電廠於106年9月22日依程序書192第H.1節針對相關營運決策議題實施計畫之成效，召開營運決策狀況審查會進行定期評估，但並未依該程序書第D.3節填寫表格192A營運決策狀況審查會會議紀錄，請檢討改進。
火災防護查證
一、演練情形評估
1.依失火對策要求，負責區負責人應引導消防隊利用主要滅火路徑或次要滅火路徑迅速進入火災現場，但因應DCR施工，消防隊並未能依失火對策主要滅火路徑或次要滅火路徑迅速進入火災現場，相關DCR並未針對失火對策之影響進行評估，請檢討。
2.值班巡視人員火災時通報三向溝通有待加強。對於現場狀況並未完全如實回報至電氣主任。導致傷患初期無人協助。演練過程中消防顧問於現場雖有執行CO2系統隔離，但未通報電氣主任，電氣主任亦未注意確認，請改進。
3.消防隊至失火現場執行滅火時，並未出動器材車，並於現場架設強力照明設備。且消防隊部成立指揮中心位置不適當(火災發生處防火門外)，請檢討改進。
4.值班主任因人員嗆傷，臨時加派人員至現場協助，欲取用控制室備用頭燈時發現不亮，又花費一些時間找電池，請加強備用工具可用性管理，請檢討。
5.通風系統2VA1A及2VA12於消防隊已在現場執行滅火作業始注意到予以停用，未在得知火災發生第一時間停用，是否可能助長火勢蔓延擴大，請檢討停用時機點是否恰當。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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