核能安全委員會
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編號：
 AN - MS - 106 - 004
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核三廠
日期：
 2017 年 05 月 08 日
注意改進事項：
 106年第1季核三廠核安管制紅綠燈專案視察之缺失，請檢討改善。
注意改進內容：
 問題之確認與解決

一、請將「重要等級」參考事例列表之更新機制納入程序書1116.01；另在資料庫中僅一件SL1(重大)事件，請蒐集了解美國核電廠CAP資料庫各類案件數量，並檢討廠內「重要等級」設定之做法。

二、程序書1116.01僅有「考量風險及發生機率」之做法，請將其他「提昇重要等級」做法納入程序書並據以施行。

三、程序書1116.01未有執行趨勢分析之做法，請納入程序書並據以施行。

四、趨勢分析結論為不良趨勢時應辦理共因分析，惟程序書1116.01未有執行做法，請檢討並納入程序書據以施行。另電廠CAP系統之共因分析選項與顯因評估或狀況評估並列，建議將選項獨立區隔。

五、第2級事件改正行動之有效性審查做法不符合台電公司「核能系統改正行動計畫規範」，請檢討並納入程序書據以施行。

六、程序書1116.01請列出參考文件年份、版次，並依「核能系統改正行動計畫規範」落實程序書更新。

七、經查肇因分析案RC10531010、RC10431030、RC10332030等，因故簽請轉為系統討論案辦理，惟程序書157「肇因分析作業程序」並未訂有肇因分析案因故轉為他案之作業規定，其作業程序易有疏漏，如：RC10531010簽請轉為系統討論案，惟未見於”系統討論”資料庫，以及RC10431030轉為系統討論案(編號ER105160)，卻查無文件依據。肇因分析案在程序書157未有轉為他案辦理之規定，請訂定程序並據以執行。

八、肇因分析案RC10432010之報告係委外辦理，依程序書157第4.7.1節「肇因分析報告需經過程序書175〝核三廠國外發包工程及國內、外技術服務工作採購作業程序〞表G及表H完成審查後定案」；經查該報告之程序書175表H，其審查總結項為“空白”，不符程序書175之附註「必須說明審查重點、結論及本廠接受與否」，請檢討改善。

九、依程序書157第4.5.1節「肇因分析報告就未完成之改正措施，全數開立重要品質文件列管追蹤」，經查肇因分析案RC10331010之肇因分析報告中無未完成之改正措施，惟在”肇因分析”資料庫，該案仍有列管改正措施內容，報告與資料庫內容不相符，請檢討改善。

十、肇因分析案RC10332040之最後一次會議紀錄決議事項計有三項，經查其中“評估增設現場K7 Relay故障警報”之後續執行狀況未有相關紀錄。進一步追查發現程序書157對於最後一次會議紀錄決議事項未有管登機制，請訂定程序並據以執行。

十一、程序書157.3「人員績效增進系統作業程序書」第6.4.2節HPES分析報告經審核完成後，未完成改正措施須開立列管重要品質文件追蹤管理。經查“人員績效增進系統”資料庫，未有核技組開立列管重要品質文件追蹤管理之欄位。建議比照“肇因分析”或“系統討論”資料庫，建置追蹤管理欄位，以確保人員績效增進系統分析報告中未完成之改正措施後續之執行。

十二、近年肇因分析或人員績效增進系統之受訓人員，經查皆非近年肇因分析報告或人員績效增進系統分析報告之主辦人/負責人，且近兩年(104年、105)亦沒有人員參加相關訓練。建議應規劃指定各維護組工程師或主辦以上人員接受相關訓練，以確保肇因分析與人員績效增進系統作業之品質。

十三、程序書157.4「系統討論會作業程序」第4.5.1節「依會議紀錄就未完成之因應措施，全數開立重要品質文件列管追蹤」。經查系統討論案ER103410之會議紀錄決議事項中未完成之改正措施：「修訂程序書700-M-184」因故未管登；又進一步查證程序書700-M-184「VALTEK球閥維護檢修程序書」修訂狀況，發現僅將HA-PV018加入程序書，並未如實依照會議紀錄決議事項中未完成之改正措施所述內容進行修訂。以上請檢討改善。

十四、系統討論案ER105190之會議決議事項：「請機械組IST向AEC提本廠"第四個十年運轉期間測試計畫"修改申請，將BH-HV071及BH-HV936排除於程序書600-O-013之項目中」；惟經查”系統討論”資料庫執行結果：「變更品質等級申請經審查後維持原安全品質等級。本案經決定不需執行」，其餘未見其他後續辦理動作，此與程序書157.4「系統討論會作業程序」第4.4.5節「核准之會議紀錄，於執行因應措施過程，如有窒礙難行而須修改會議紀錄時，須另簽文經副廠長/廠長核准，或另行召集相關單位討論，取得共識作成決議，再交核技組更新於資料庫」之規定不符，請檢討改善。

十五、系統討論案ER105170於105年5月24日召開第3次會議後，原訂105年6月27日之第4次會議因故未召開，至今亦未有預定會議時間。經查”系統討論”資料庫，未將第3次會議決議事項管登，不符程序書157.4第4.5.3節「預定於2個月內再召開之會議者，至會議排程登記即可，不另開立重要品質文件管理；但超過2個月者，由核技組開立重要品質文件列管」之要求，請檢討改善。

十六、依程序書161.2核三廠自我評估作業頻度是以每年執行一次為原則，惟經查發現104年度未執行。根據文件紀錄，核發處於104年9月甫正式發函通知辦理日期；104年10月領隊又以日期接近大修為由申請展延至105年。前述過程顯示本項作業進行時程過晚以及未適當考量大修因素，導致不符程序書每年執行一次之原則，請檢討改善。

十七、程序書1118.04係針對稽查改正通知(核安處開立)或品質改正通知(安全小組開立)之處理改善流程，惟經查發現第6.1.2.1節有「違規事項、注意改進事項」、第6.1.5.2節有「原能會…」等不屬此程序書範圍之字句，請檢討改善。

十八、經查品質改正通知案編號CAR-104-08乙案，內容係103年2號機變更蒸汽產生器沖放系統BM-TV503/603溫度設定點(SCR-2-103-02)。其變更理由是要讓值班部門可在68~96℃間彈性調整，惟經查發現修改後之設定點為68~93℃，申請與實際作業不符，請檢討改善。

十九、核三廠於今年初通過設計修改案DCR M1-5037、M2-5038，增加在RWST低水位時與用過燃料池之隔離閥BH-HV003與BH-HV004自動關閉功能，並恢復運轉期間執行RWST淨化循環作業而不宣布不可用。但在該DCR文件中未重新檢視核三廠技訊101-22及NRC IN 2012-01對耐震分析問題之經驗回饋，缺乏「為何可以連通非耐震管路而不需宣布不可用」之論證，請檢討改善。

二十、核三廠依據技訊104-102金屬火災之經驗回饋修訂程序書，惟經查以下程序書並未同步修訂，如程序書700-M-117沒有要求動火作業時先於鈦管鋪設防火布，程序書700-W-083/084未要求現場準備金屬滅火器，請檢討改善。

二十一、缺陷/不符合資訊DN-106-01-00處置上未能釐清標的是導管內之導引卡片是否經氮離子表面處理，抑或是爪型控制棒元件是否採氮離子表面處理，請檢討改善。

二十二、依程序書1115.01「不符合品質案件處理管制程序」，接獲廠家10 CFR 21通告之處置應填報10 CFR 21缺陷/不符合評估報告表，並將該評估報告表存於專卷。惟目前處理流程不符合程序書要求，請檢討改善。

二十三、供工具箱會議參考使用之JIT運轉經驗文件，最近一次新增是在99年3月，建議定期檢視是否有新資料。

二十四、美國NRC對金屬撞擊監視系統設置參考規範為RG 1.133，核三廠FSAR所列之版本為1977年9月版。經查此文件係NRC發行供公眾評論(For Comment)之版本，並非正式核定版，請依正式版本(1981年5月版)重新檢視廠內系統符合性，並提出FSAR內容修訂。另FSAR第4.4.6.4節「Loose Parts Monitoring Program」所列項目範圍未能完全符合RG 1.133之要求，請一併依據正式版本內容檢討修訂。

二十五、ODMI編號105004乙案已召開1次會議，惟經查“ODMI”資料庫未見任何文件，不符程序書104.2第4.3.6節「ODMI小組成立指派表、ODMI報告、會議紀錄、ODMI小組結案申請表及相關附件，依個案狀況即時登錄於ODMI資料庫，俾使全廠同仁均能了解ODMI運作狀況」之規定，請檢討改進。

火災防護

二十六、程序書107第5.10節消防隊訓練紀錄之要求未完全符合App. R III.I.4之規定，漏列對績效缺失之消防隊員應安排廠房內滅火之再訓練或擴大訓練，請檢討改進。

二十七、依程序書107第5.6.3節消防隊須辦理定期集會，經查發現紀錄不全，缺105年第3季之紀錄，請檢討改進。

二十八、程序書107第5.6.1節所列消防隊課堂講授科目教材內容不完整，案例如下，請檢討改進。
(一)「認識火災類型及電廠內可能發生火災之地區災害及火災類型歸屬」科目，教材未納入CCW熱交換器及主冷凝器鈦管因電焊可能引起之D類火災。
(二)「預期燃燒產物的毒性和腐蝕特性」科目，使用教材為程序書107與586.5，但內容未含燃燒產物毒性和腐蝕特性。
(三)「正確使用既有的消防設備和對付每種類型火災之正確滅火方法」科目，教材未含電纜或電纜托架之火災、危險化學品之火災及焊接火災等。
(四)「通訊、照明、通風，及緊急呼吸設備之使用」科目，未有相關教材。
(五)「在廠房內和密閉空間內之滅火方法」及「詳細檢閱滅火策略及程序」科目，教材僅有標題而無具體文字內容說明。

二十九、程序書107敘述無D類火災並不正確，依技訊104-102之探討結果，CCW熱交換器及主冷凝器鈦管火災即屬D類火災，請檢討改進。

三十、依App. R I.1.d規定消防隊須定期集會審查消防防護計畫之變更(review changes in the fire protection program)，惟程序書107第5.6.3節係敘述「定期集會講解消防計畫及相關設備是否有最新變更資訊」，兩者不一致，請檢討改進。
三十一、核三廠QK火警受信總機至控制室之接線未符合NFPA 72D Class A系統要求；另請澄清為何建廠階段及運轉初期之防火評估結果均為符合。

三十二、QK火警受信總機至控制室之接線不符合NFPA 72D electrical supervision之要求，請檢討改善。

三十三、程序書630-S-020「JOHNSON 9000型(QK)火警受信總機與控制室警報窗與狀態燈間線路完整性測試」係對應TRS 13.3.4.4，但「偵測試驗要求與執行程序書對照表」未納入此程序書；程序書630-S-012、630-S-012.1非對應TRS 13.3.4.3偵測試驗項目，但對照表卻誤列，請檢討改善。
處理狀態：
 已結案
處理情形：
 台電已完成檢討改善及長程精進規劃，同意結案。
參考文件：
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