核能安全委員會
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編號：
 AN - KS - 104 - 011
開立單位：
 核安管制組
廠別：
 核二廠
日期：
 2015 年 12 月 28 日
注意改進事項：
 請就本會執行104年第4季核二廠核安管制紅綠燈「問題發現、確認與解決機制作業」及「火災防護」專案視察之視察發現，檢討改進。
注意改進內容：
 一、改正行動方案（Corrective Action Program，CAP）執行情形

1.在核二廠1115.04 ”改正行動計畫 CAP 作業程序書”第6.10.5節敘明於每季召開之改正行動計畫審查會議中，品質經理必須將每季廠級趨勢分析的結果於會議中提報，並作成書面報告。經查並未每季執行，請檢討改善。

2.經查截至目前為止輸入CAP之系統討論會案為155件，在CAP中全部歸類判定為SL4，此部分等級判定是否適宜，請檢討。

3.近年發生之人因事件(如電源切換至氣渦輪機造成設備跳脫)或異常事件(如電源切換造成安全設備動作、主發電機接地故障)等，經查在CAP分別有SL4、SL3或SL2等不同之事件等級判定，請就上述個案是否需執行肇因，以及等級判定是否適宜，檢討澄清。

4.部分判定列入重要等級第3級(SL3)者之適切性待檢討，例如:

(1)CAP-2014-15352：2011年10月18日1號機主控制室緊急通風系統1VC-IB/2B進氣閥門無法開啟，造成控制室緊急通風系統不可用。

(2)CAP-2011-00069：維修人員未遵守程序書1114.03禁止操作卡管制規定。

(3) CAP-2014-12726：1號機執行615.3.3-IST「LPCI 額定流量試驗」，因人員作業問題，造成RHR A Pump兩次起動。

二、肇因分析與改正行動作業機制

1.核二廠程序書1115.04「改正行動計畫(CAP)作業」中敘明屬於重要等級第1級者需執行肇因分析，並遵循程序書157「肇因分析作業程序書」執行，經查157程序書之適用時機並未將CAP列入條件，請檢討。

三、經驗回饋作業機制與執行情況

1.抽查發現核二廠技訊作業有部分案件未經品質組登錄即送相關組辦理之情形，品質組雖已另行取得相關資訊以進行追蹤，惟仍應建立標準作業流程，以追蹤辦理情形，請檢討改善。

2.程序書157.1”系統討論會作業程序”第6.3節載明：各組之會議紀錄…，視需要會相關組意見後，送核技組登錄會議摘要及待追蹤決議事項…。經查程序書中並未明確規範前述核技組登錄會議摘要及待追蹤決議事項之作業方式及文件格式，且部分待追蹤決議事項並無後續辦理情況之敘述，難以確認後續辦理情況，請改善。

四、異常事件、違規、注意改進事項、備忘錄改善措施之執行

1.查品質組每月初執行「違規、注改、備忘錄改正行動執行情況追蹤表」未見註明每件案件之辦理期限，欠缺提醒承辦人注意辦理時限之效果，且各執行組對每件案件更新目前執行情況時有漏填預定完成日期之情事，亦可能影響追蹤管控之成效，請檢討。

2.查異常事件報告RER-103-21-001「一號機1KA-HV-230電磁閥故障致使PCIS GROUP 2A DIV-I相關圍阻體隔離閥動作關閉報告」所提改正行動及預防再發生措施，敘明「…已平行展開清查及評估單一故障會造成直接跳機或間接跳機之PCIS相關關鍵性零組件，完成後將納入112.3「關鍵性零組件更換/維護週期管制作業程序」進行管控，…，以適時提醒維護人員採高標準維護策略（更換或維護/測試），確保關鍵性零組件之穩定與可靠」。惟查經評估後新增之關鍵性零組件更換週期並未因此縮短，亦有訂為NA者(如EM-HY-147電磁閥)，請檢討關鍵零組件維護更換週期之適切性。

五、電廠對長期存在問題之處理及解決機制

1.電廠對長期存在問題之處理及解決機制，大部分以機組異常設備擇期檢修每週追蹤表進行控管，同時針對已開立請修單者方會納入該控管。經抽查設備異常臨時設定點變更案及管路拆跨接案(編號104-10-001、104-06-001、104-03-001)，發現有未開立請修單或未列入機組異常設備擇期檢修每週追蹤表及CAP系統控管之情形，請檢討。

六、火災防護

1.經查目前主控制室之失火對策計劃程序書紙本部分未保持更新，電廠雖表示目前係採用內部網路上之版本，但此方式並未考慮現場指揮操作之實務運作可能需以紙本為依據，以及電腦網路不可用情形，請檢討改進。

2.本次演習保健物理管制站人員配合開啟汽機廠房3樓鐵捲門之時效性可再加強；另請研議檢討人員劑量計(EPD)發放作業流程，以避免影響消防人員滅火作業之時效性。

3.本次演習保健物理人員之空氣呼吸器穿戴不甚熟練，請檢討改進。

4.於演習期間有部分消防人員對空氣呼吸器氣瓶更換不熟稔，導致將面罩拿下，請加強救災時對此狀況之應變處理與更換呼吸器氣瓶之訓練。

5.請檢討消防人員利用現場二氧化碳HOSE REEL系統進行滅火之操作方式(如滅火人員位置)的適切性；另於火災撲滅後警戒期間，模擬發生火災區域之防火門仍維持開啟，是否會因內部二氧化碳逸失而影響該區域滅火效能，請一併檢討澄清。

6.於進行排煙作業時，未依火災對策計畫程序書將第I/II區開關室間之防火門開啟以利排煙，請檢討改善。

7.現場部分防火門編號已被油漆覆蓋無法辨識，請改善。
處理狀態：
 已結案
處理情形：
 台電已完成相關改善，同意結案。
參考文件：
 1.本會視察程序書NRD-IP-152「問題之確認與解決」、NRD-IP-111.05AQ「核能電廠火災防護（年／季）」。

2.美國核管會 IP-71152,“Identification and Resolution of Problems.”。

3.核二廠程序書112.3、157、157.1、191、1115.04。
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