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編號: |
AN - CS - 104 - 005 |
開立單位: |
核安管制組 |
廠別: |
核一廠 |
日期: |
2015 年 04 月 17 日 |
注意改進事項: |
執行104年第1季核一廠「問題發現、確認與解決機制」專案視察,視察發現相關缺失部分,請檢討改進。 |
注意改進內容: |
一、問題發現機制
1.經查證程序書127核一廠趨勢分析作業之執行情形,發現有一項趨勢分析項目(DEH汽機控制系統Cabinet溫度)之監測結果僅更新至2014年8月,未依研訂之監測頻率,保存最新之資料於檔案上並隨時分析、判斷比較,請檢討改善。
2.為監控用過燃料池貯存格架之BORAL是否有劣化情形,建議將用過燃料池水鋁濃度、硼濃度之檢測結果,列入程序書127核一廠趨勢分析作業導則之趨勢分析項目。
二、問題初判及評估作業機制
1.依程序書157之4.0節適用時機,當異常事件涉及人為作業疏失,如初判需執行HPES分析,則依程序書161「核一廠人員績效增進制度(HPES)作業程序」辦理。如依此原則執行,則在問題初判及評估的作法上,會造成事件之判定可能過於倉促,且如事件進入HPES分析,即不會再進行設備故障肇因分析,與簡報中「事件改善機制流程圖」之說明不符,請再澄清及改善。
三、肇因分析與改正行動作業機制
1.有關2號機主蒸汽管路温度開關受電磁干擾而發生隔離動作,電廠以改變磁環位置加以改善,雖目前如電廠簡報所述未再發生同樣事件,但104年1月8日仍有發生受干擾現象而達警報點之請修,而電廠未對干擾源之追查持續建立管控機制,該請修單也僅更換該温度開關即予結案,對於存在問題之後續改正應持續追蹤瞭解。
2.有關103年5月9日發生2號機EDG-A B引擎曲軸箱高壓力保護跳脫,經查原RC-100-12-01-01尚未結案,依程序書157附件157-3肇因分析作業流程理應於SORC確認退回,由原專案小組重新進行肇因分析,但103年9月22日卻重新以RC-103-12-01-00成立肇因分析案,不符程序書規定。另RC-100-12-01-01案,在完成改善措施後又發生類似故障情形時,亦未依程序書有重新進行再評估肇因分析之處理情形,請檢討改善。
3.經查電廠執行肇因分析流程相關程序書內容之適切性,其程序書157步驟4.0適用時機內容與附表157-8肇因分析立案審核表不一致,請澄清改善。
4.經查103年肇因分析成立皆為電廠主管要求成立,另101至102年間無成立任何肇因分析案,但102年度卻有兩件造成反應爐急停異常事件,比照103年儀用空壓機C台氣缸異音與卡車雙重門橡皮封環漏氣等肇因分析案,電廠在判定機制上,除不符比例原則外,另各案依程序書157主動進入分析之條件門檻亦過高(例如CAP判定為SL-1),電廠仍須對各案執行肇因分析適用時機進行檢討改善。
5.有關燃料匣鎖緊裝置螺栓斷裂肇因分析編號RC-99-11-03之相關改善措施已於102年3月7日完成,惟於1號機EOC-26及27大修又重覆發生相關事件,電廠針對其肇因分析仍須再重新評估,以確認目前改善措施之有效性。
四、異常事件、違規、注意改進事項、備忘錄改善措施之執行確實度
1.查證最近三年違規、注改及備忘錄,違規編號EF-CS-102-02案,1號機RWCU系統RPV底部洩水Orifice堵塞問題,本會已開立EF-CS-102-02五級違規進行管控,依程序書1115.3附件四重要等級分類案例為SL3,無須進行肇因分析(RCA)及顯因分析(ACE);惟經查本次大修進行清管檢查卻未發現有堵塞情形,台電公司仍須追查原因並進行改善。
五、電廠對長期存在問題之處理及解決機制
1.經抽查發現電廠2號機主蒸汽管溫度儀器發生電磁干擾案(請修單),本案因尚未結案,電廠因此採取相關暫行措施執行監控,但經查證請修單內未註明暫行措施為何?因此電廠品質部門如何確認暫行措施被完整有效執行,請澄清說明。編號OD2-1030508,(該案係2號機SUMP-8號無法自動打水),目前運轉組採用手動1.5小時打水方式因應,惟目前CAP系統網頁尚無填寫該暫行措施,請修單內亦無相關暫行措施。顯示電廠對於長期存在問題之暫行措施缺少適當的追蹤管制機制,請一併檢討改進。
六、改正行動方案(CAP)建立與執行情形
1.依程序書1115.03第6.3.1規定「…線路拆跨接;…該行動內容視需要可併(匯)入CAP改正行動內」。但經查證目前電廠並無任何拆跨接項目納入CAP系統,請澄清說明何種情況需登錄至CAP系統。
2.經查證電廠CAP系統顯示該系統僅有簡略之資料,相關詳細之資料必須回到經驗回饋或其他系統才能找到較詳細之資料,相關之改正措施或暫行措施亦無法在CAP系統中查知,電廠品質部門如何確認已開立之CAP是否有完整之結案亦無法得知,請檢討改進。
3.經驗回饋案-0235是燃料台車喪失電源案,由經驗回饋案顯示該案必須進行宣導,但相關宣導是否完成無法得知,另查證CAP-103090547(該案是生水工程挖斷電纜案),該案係經驗回饋要求施工前應將大樣圖送改善組,此項要求是否納入程序書或是有其他管制作為無法得知。由前述二項案例得知電廠對於需完成改善之作為缺少適當之管制機制,CAP系統亦無相關資料可供查證,請檢討改進。
4.由CAP作業程序書1115.03之5.8項要求,CAP審查會議應審查被選定之顯因報告,應確認是否有符合的改正行動及判定肇因,但經查證CAP審查會議紀錄並未有相關作為及記錄,依會議紀錄顯示電廠召開CAP審查會議多僅執行與電廠績效有關之分析與討論,請檢討改進。
七、101年問題之確認與解決視察發現事項辦理情形
1.關於注意改進事項編號:AN-CS-101-024,二、選定案例追蹤查核─環境驗證設備管控處理與解決機制查核改善情形,有關兩部機之MOV-B21-F011A/B、MOV-E11-F009及MOV-E41-F002等驅動器逾期更換部分經查電廠雖已分別於2號機EOC-25及1號機EOC-26更換完成,但查程序書780.18「電動閥操作能力驗證」中明訂電動閥測試有靜態測試及動態測試兩部分,惟此次電動閥零組件更換後只做靜態測試而未做動態測試,請電廠澄清說明未做動態測試之原因及後續改善方式。 |
處理狀態: |
已結案 |
處理情形: |
台電已完成相關改善,同意結案。 |
參考文件: |
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