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編號： |
AN - HQ - 103 - 004 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
總處 |
日期： |
2014 年 11 月 04 日 |
注意改進事項： |
專案視察核安處駐龍門施工處品保小組及駐龍門電廠安全小組績效發現缺失，請檢討改進。 |
注意改進內容： |
一、查證龍門電廠品保及安全小組組織、人力與執行工作：
1.查證小組組織及人力是否足以擔負執行品保功能的責任。台電核安處駐廠小組分為品保小組與安全小組，其中安全小組於100年10月1日成立。品保小組人力部分於103年9月視察時共有15人，包含台電公司8人及AE人員7人。人力編組依據「駐龍門品保小組組織及其權責作業程序書」規定辦理。安全小組於100年成立共有12人，包含台電公司10人及AE人員2人，101年年底時共有13人，包含台電公司11人，AE人員2人；102年維持與101年相同人力，103年9月視察時共有10人，包含台電公司9人，AE人員1人，但AE人員將於9月底離職。依據台電公司101年6月核定之「台電公司龍門工程品質保證方案」第9版規定，駐廠品保小組負責工地品質文件之審查、工地施工之巡查及驗證、工地成套品保紀錄之審查、追蹤因應品質缺失所採取改善措施之成效、稽查工地承包商、分包商品保作業等。安全小組負責施工後測試作業程序書、試運轉測試及起動測試程序書、品質管制程序書等之審查；施工後測試、試運轉測試及起動測試作業之巡查及驗證作業及結果之審查，並負責追蹤因應品質缺失所採取改善措施之執行成效。品保小組部份，100年進行20件採購文件審查、18件品保方案審查、稽查13家承包商及龍門電廠、現場巡查378次、簽發110件品質改正通知(CAR)及164件品保查詢表(QAI)，102年進行12件採購文件審查、21件品保方案審查、稽查8家承包商及龍門電廠、現場巡查334次、簽發38件CAR及71件QAI。安全小組部份，100年成立後當年進行試運轉測試及廠務管理巡查82次，簽發6件CAR；102年執行試運轉測試及廠務管理巡查397次，簽發26件CAR。如果以整體統計，品保及安全小組100年共進行460次現場巡查，簽發116件CAR，102年兩小組共進行731次現場巡查，但簽發CAR數量降為64件。102年龍門電廠由安檢小組進行1號機試運轉測試及再驗證作業，2號機人力部分作業少因此品保小組開立之CAR減少許多。視察時於現場請品保及安全小組提供人員詳細資料，品保小組部份台電員工8人中4人將於明(104)年1月退休，另外4人年齡均超過60歲，AE人力部份面臨核四封存與停工等挑戰仍存在不確定性；安全小組部份台電員工中4人超過60歲，AE人力103年9月後減為0人；面對核四停工與封存的挑戰，台電核安處應及時補充品保小組及安全小組人力，以符合停工/封存之品保規劃與要求。
2.查證小組所編訂稽查作業相關之程序書、說明書和圖面目錄是否定期更新並落實執行。視察發現：
(1)核安處應整合各廠安全小組程序書中記錄保存規定。龍門電廠安全小組使用之「駐龍門電廠安全小組試運轉期間作業程序書」103年3月6日發行之第一版第7.1節規定，每月一般稽查計劃(表格A) 及一般稽查報告(表格B1,B2)設專卷由安全小組保存3年。參考核安處其他駐廠安全小組使用之「駐核能電廠安全小組一般稽查作業程序書」於102年1月28日第16版改版時，每月一般稽查計劃(表格A)及一般稽查報告(表格C1,C2)記錄保存已修正為5年。龍門電廠安全小組記錄保存對核四封存品保作業十分重要，但程序書規定記錄保存時間反而比運轉中電廠短，請檢討改善。
(2)龍門電廠品保小組使用稽查作業表格須及時更新。龍門電廠品保小組使用之「駐龍門品保小組稽查作業程序書」於101年4月18日完成第三版更新，抽查102年11月27~29日品保小組稽查東元電機龍門工務所使用之「品保稽查報告」仍使用第一版表格。另外「工地改正行動處理程序書」已於102年9月14日修正第四版，抽查品保小組102年12月27日中鼎公司龍門工程處「龍門(核四)計畫核島區機械設備與管路安裝工程改正行動通知」仍使用第三版表格，應檢討改善。
(3)核安處應落實訂定安全小組作業程序。本會前次執行「99 年度核安處駐龍門品保小組績效視察」時於99年12月8日開立之注意改進事項AN-LM-99-053之第一項第2小項，要求核安處盡速規畫制定駐龍門電廠安全小組之組織、執掌及審查作業規範。龍門電廠安全小組於100年10月1日成立，並開始執行試運轉測試及廠務管理巡查並簽發CAR。但查證核安處制定龍門電廠安全小組執行業務所制定之「駐龍門電廠安全小組試運轉期間作業程序書」，內容規範安全小組執行一般稽查、改正行動通知處理、停工指令發布、試運轉測試品保查證、試運轉測試/起動測試程序書審查、電廠營運程序書審查、違規注改備忘錄處理、成套品質文件審查等項目，程序書遲至101年11月6日才完成初版發行，龍門電廠安全小組於100年10月至101年11月間缺乏試運轉測試品保查證、程序書審查等作業依據，應檢討改善。
(4)龍門電廠安全小組應依程序書規定及時擬訂隔月之月稽查計劃。核安處制定之「駐龍門電廠安全小組試運轉期間作業程序書」6.1一般稽查作業6.1.2節規定，各主管每月底依據電廠試運轉測試之進度及進行中之各項作業，擬訂下月份之月稽查計畫(表格A )，並陳經理核定之，必要時得依電廠實際測試進度及作業進行調整查核項目。抽查龍門電廠安全小組使用之每月一般稽查計畫表，發現102年2月、102年12月、103年1月、103年2月、103年3月均於稽查當月才擬定月稽查計劃，不符合程序書規定，另外101年8月使用之每月一般稽查計畫項目，經理核准之日期在3位主辦之前，應檢討改善。
(5)部分稽查人員年度專業訓練時數不足。「稽查員考訓及資格審查作業程序書」(DNS-P-2.1第13版，102年3月5日) 6.5.1及6.6.1-2明訂: 駐廠安全小組與龍門品保小組之稽查員每年須完成專業訓練30小時(須排除管理、資安、電腦等非專業相關訓練課程)。據品保小組100~102年間訓練紀錄，3位稽查員100年度之訓練時數不足:張○鵬(7小時)、陳○穎(刪除3小時後，剩28小時)、傅○柱(刪除3小時後，剩27小時)。據安全小組101~102年間訓練紀錄，1位稽查員102年度之訓練時數不足:郭○齡(剔除5小時重復、非相關課程後剩27小時)，請改善。
(6)核安處應依本會前次視察所開立之注改承諾事項，辦理保安稽查人員相關訓練。本會「99 年度核安處駐核能三廠安全小組績效視察」開立注改(AN-HQ-99-003)，要求保安稽查人員依據「安全小組專案評鑑作業程序書」(DNS-G-18.3-T)之附件「核電廠保安作業稽查準則」規定，除須具備稽查人員資格外，並須接受保安相關訓練6小時以上。本次查證駐龍門廠既有安全小組人員(101~102年間)與品保小組人員(100~102年間)訓練紀錄，並無此訓練。請檢討改善、落實保安相關訓練。
(7)訓練紀錄未詳盡填寫。部分「稽查員年度專業訓練紀錄表」、「主導稽查員資格年度評估紀錄表」內容未詳盡填寫訓練課程或項目日期、訓練機構、成績(若有成績)，或做必要之註記，例如: “講師[主講人或報告人] (實際時數3)”、“非專業相關時數”...等，請改善。
二、查證品質改正通知之開立、改正措施之審查、追蹤事項及專案評鑑及稽查事項，發現下述缺失：
1.稽查員與複審為同一人。經查品保小組多件品質改正通知 (例如編號102-040、102-027)，均有稽查員與複審為同一人的情形，應予改進。
2.修改處未蓋修正章，修正人、修正原因不明。品保小組102年改正行動通知彙整表、安全小組102年改正行動通知彙總表多處用筆直接塗改，但未蓋修正章，修正人不明、修正原因不明，應檢討改進。
3.文件紀錄保存不全。品保小組102年一般稽查報告卷宗計有6件報告資料佚失(102-35,102-36,102-41,102-47,102-62,102-87)，相關缺件資料業經他人於卷宗內粘貼紙條註記，但仍未能尋獲，請檢討。
4.品保小組多件品質改正通知編號重複(例如102-025有2件，102-022有2件)，經視察員檢視內容確認係針對不同對象、不同事由開立，而改正行動通知彙整表卻均僅有1件紀錄，造成統計數字不正確、後續改正追蹤困難等問題。又本案重複發生，並非單一個案，品保小組在文件管理上顯有系統性缺失，應予檢討改正
5.改正行動通知之結案審查程序不夠嚴謹：
(1)品保小組多件品質改正通知(例如編號102-025)於結案之答覆/評估、查證表僅簡略表示改正完成，改正對象已完成改正等語，但未檢附佐證資料供權責人員批核時審閱即同意結案。雖經品保小組提出工地改正行動處理程序書(DNS-LMG-16.3-T, Ver.1)表示並未違反程序書規定，但相關審核及核定流程顯然異於一般公文書正常簽核流程，應予檢討改進。並建議核安處檢討強化上揭程序書相關要求。
(2)安全小組編號102-022之改正行動通知指出「…未立即開立NCD管控，不符合…請補正」。而(答覆/評估、查證)表評估結果欄略以「經上龍門電廠網站查證，該NCD-09-083已改善完成…小組至現場查證皆已改善完成…請准予結案」未檢附改善完成之NCD資料影本供審查人審查，即准予結案。
(3)安全小組編號EL-102-020之改正行動通知指出「電動閥檢修後須執行相關的閥行程測試，是否需要申請一份程序書…」。而(答覆/評估、查證)表中電廠答覆「將申請程序書來執行」，但評估結果欄僅記明「小組意見皆已澄清改善…(申請程序書測試、維護，再經小組查證)」未確認電廠是否已申請程序書並檢附改善完成資料影本供審查人審查，即准予結案。
(4)安全小組編號IC-102-018之改正行動通知指出「本次不一致狀況係因該FDDR並非由本公司發出FPR等品質文件要求進行修改或變更，而是由廠家主動發現後自行發行並執行，其結案後未經過SAM-24所要求之FPR、NCD案件評估程序，請檢討建立此類型FDDR對試運轉影響之管控機制」。而答覆/評估、查證表中電廠並未實質答覆建立相關管控機制之結果，僅表示係個案問題，安全小組即同意結案。本案原要求建立通案性之管控機制，但僅因電廠認為係個案而未依要求建立管控機制，請檢討改善。
(5)安全小組編號ELE-102-016改正行動通知要求另提PCN新增相關跳脫邏輯測試，但在答覆/評估、查證表中僅敘述「已提PCN修正完畢，並經審查無意見」。但未檢附修正完成PCN資料影本供審查人審查即予以結案。
6.審查人欄位無人用印負責。安全小組改正行動通知編號ELE-102-016之答覆/評估、查證表之查證結果審查人欄位空白。
7.執行巡視作業時發現重大施工缺失卻未採取適當品保作為，即同意結案。安全小組一號機一般稽查報告編號MS-102-088記載102年5月
8日發現汽機廠房不正常大量漏水，經查明原因係維修1P28水箱進口管後，未徹底檢查相關洩水閥是否已經關閉，造成P28水箱進水管漏水事件。本稽查報告認定「幸未造成災害損失」、「已處理乾淨復原完畢」，因而未採取適當品保作為例如開立品質改正通知或電廠CAP，而同意結案，應予檢討改進。
三、審查原能會要求改進項目，核電廠之執行情形及其他與原能會有關事項，發現下述缺失：
1.一號機燃料裝填前應完成改進事項(品保小組)：
(1)97年LCO因應MCC Damper移除而執行之MCC盤體結構補強現場施工依據文件，經查並非設計修改文件（DCN），而係依SEO轉繪之草圖據以施工。依我國「核子反應器設施品質保證準則」第九條規定，對品質有影響之作業應有程序書、工作說明書或圖說，以規定合適之作業規定，並據以執行。本案MCC盤體結構補強所需依循之文件，應為品質文件，並應經設計管制措施確認或核對之設計圖面，以為執行設備修改作業之依據。然查本案設計文件審查表SEO-9705-0007-DNE-E，卻敘明本案MCC盤體結構補強係「轉繪草圖」供現場施工，而非經設計管制措施確認或核對之正式設計圖面，並不合理，請檢討改善，確認符合品保相關規定。
(2)另依「核子反應器設施品質保證準則」第七條規定，工地現場變更應遵循相當於原設計之管制措施，並由原設計機構或由經營者指定之機構核定。然查本案設計文件審查表SEO-9705-0007-DNE-E，卻敘明本案MCC盤體結構補強「不須再另出版DCN」，而未見有依循前述設計管控程序，並不合理，請檢討改善，確認符合品保相關規定。
(3)另查前述結構補強施工後，僅見安裝檢驗紀錄，未見As-Built Inspection紀錄，難以確認設備修改組態符合耐震驗證組態，請檢討改善，並請核安處納入QA稽查項目。
2.一號機FME 管制QA查證(安全小組)：
(1)本會駐廠視察員於103年5月16日JTG試運轉工作會議上，要求台電公司針對該週所查之安全相關儀電設備附近進行支架改善動火作業，有FME及動火管制不善問題進行檢討改善；103年9月後亦有FME管制不善之情事。然查103年稽查紀錄卻未見FME管制稽查紀錄，並不合理，請檢討改善。
(2)另查101年一般稽查報告SE-101-220及SA-101-221之FME作業查核內容及結果相同，並不合理，請檢討改善。
3.本會駐廠視察員要求檢討改進事項(安全小組)：
(1)103年8月21日1號機RB 7F低壓電纜破皮短路事件原因，經QA查證為施工架搭架作業缺失所致，並開立CAR 103-005檢討改進，請將「龍門工地一號機施工架安全作業管制辦法」執行作業納入QA查證項目，確保施工架安全管制落實執行。
(2)103年 9月10日1號機RB通風系統B串LOCA引動隔離閥因非預期喪失電源而關閉事件，經QA查證發現施工單位有未提出SWP申請而逕自拉線之缺失，並開立CAR 103-009檢討改進，然本CAR主題為「工作聯絡書與工作目的不符」，請澄清。
四、查證有關電廠設計變更案、設備採購案及施工發包文件品保規範之審查事項，發現下述缺失：
1.「採購文件品質審查」視察發現（品保小組）：
(1)駐龍門品保小組依程序書DNS-LMG-4.2「採購發包文件審查程序書」執行其業務職掌有關採購規範品保要求之審查事宜。惟該程序書第2.0節「適用範圍」與龍門施工處程序書LMP-QLD-005「採購文件管制作業程序書」第5.7節所載內容不一致。LMP-QLD-005要求品保小組應對設備、材料、工程及服務等涉及核能安全有關項目（S級）採購文件中品質保證要求及達查核金額五倍以上之工程及兼具工程性質財務採購規範進行審查，而DNS-LMG-4.2欠缺「服務」範疇；又DNS-LMG-4.2未列入「達查核金額五倍以上之工程及兼工程性質財務採購規範之審查」。二份程序書對品保小組工作範圍界定有不一致，請澄清。
(2)查證發現103年度電氣（46LE）採購文件夾之採購發包文件審查表目錄之「品管部門編號」欄全數未填寫，請改善。
2.「採購文件品質審查」視察發現（安全小組）：核安處駐龍門電廠安全小組之儀控、機械、電氣三課提出該安全小組自民國100年10月1日成立迄今對採購文件的審查案供本會視察員查證，計機械課有103年5月的「RHR Pump外殼螺牙護套採購」一案；電氣課有(1)100年12月「核四（龍門）計畫一、二號機備用硼液儲存槽加熱器備品採購」、(2)100年12月「圍阻體氫氧濃度監測系統備品採購」、(3)101年10月「核四（龍門）計畫一、二號機安全級風扇馬達設備採購」及(4)102年12月「龍門電廠圍阻體排氣過濾系統招標規範」等四案；儀控課101年1月「遙控停機系統備品使用核能同級品採購」一案，合計六件採購文件的審查，安全小組均提出實質審查意見，惟三課作法不盡相同，機械課的審查案附有依程序書DNS-G-5.1的採購文件審查表，另二課的五件採購案則未附有審查表；又依程序書DNS-G-5.1要求，此類審查案應依該程序書表格A建立「品質文件審查登記表」。安全小組應依程序書DNS-G-5.1建立「品質文件審查登記表」，並且逐案應附「採購文件審查表」以資遵循。
五、查證有關核能電廠/施工處之異常事件與管制項目之審查事項及總處審查計畫之擬訂、執行情形，發現下述缺失：
1.品保小組之品保稽查查證表編號100-14的稽查要點與分工表之稽查範圍不一致；另查102年9月30日~102 10月4日品保小組稽查中鼎公司之分工表，已訂稽查項目12項，但在執行稽查時增為18項，稽查項目與訂定的項目名稱不同，未適時更新，請檢討改善。
2.品保小組之工程品質巡查報告登錄表(102年) ，儀控部份有6件未結案，電機部份有12件，請澄清說明。品保稽查報告編號：102-10，稽查項目：懸案CAR追蹤，缺品保稽查查證表，請澄清說明。
3.安全小組之一般稽查報告編號：ME-101-227 ，1P21-RV-0119B執行洩漏測試，測試不符合，但安全小組以結案處理，請檢討改善。
4.安全小組一/二號機一般稽查報告編號：SA-101-221，巡查有二件不符合(1)FME作業問題(2)清洗泵掛牌問題，但安全小組只查證(1)即結案，請檢討改善。
5.安全小組之一號機大修成套文件審查查核表工作名稱：1G41儀器維校，改正行動在未經主辦組提報及品質組查證的情況下安全小組自行簽結案，請檢討改善。
6.安全小組之試運轉測試查證報告編號：102-018(1N35)查證系統(汽機潤滑油系統與潤滑油儲存)，在查證結果(3)髒油不是污油，要澄清；(4)儀錶應重新校驗；(5)各潤滑油與油櫃無明顯標示。安全小組即簽結案，請檢討改善。
7.安全小組之試運轉測試巡查/測試查證報告(編號103-031(1P21)、103-037(1C11))，未使用更新後使用版次，請改善。
8.安全小組之一般稽查報告編號ME-103-089，查證結果欄位內容空白，請改善。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
配合封存，已另案管控。 |
參考文件： |
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