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編號： |
AN - CS - 102 - 030 |
開立單位： |
保安應變組 |
廠別： |
核一廠 |
日期： |
2014 年 01 月 08 日 |
注意改進事項： |
請 貴廠針對102年12月1日核一廠緊急應變計畫演習視察所發現之缺失，提出檢討改善。 |
注意改進內容： |
一、技術支援中心作業（TSC）及嚴重核子事故演練
1. 宣布TSC何時正式成立僅是應變過程中的一環，本次事故假想雙機組事故，進廠應變人員未到齊前應有許多事情待處理，大隊長在應變處理上宜再加強。
2. 12:53 TSC宣布改標示現況為「全面緊急事故-有放射性物質外釋」，而12:56才宣布進行DTVS（圍阻體洩壓排氣系統）排氣，演練情況上時序有誤。
3. 當演練至二號機E41-F003隔離情境前，TSC主任報告一號機CSCW A恢復可用，原應可透過新增燃料池冷卻系統來做CSCW冷卻，但該系統屬DG-5之需停用負載，應無法恢復CSCW運轉，且如CSCW A恢復可用，EDG A應亦可恢復可用。
4. 因TSC室之電力來源為二號機480V緊要匯流排，上午在二號機全黑後，DG-5尚未連接至二號機前，及下午在DG-5故障後，直到外電恢復前等兩個時段，TSC室應為無電力供應狀態，此部份未被考量並演練。TSC室在二號機全黑時無電力之問題應儘速提供暫時性替代方案。
二、作業支援中心作業（OSC）
1. OSC現場未有報到程序，主管對於各組到廠人員掌控不佳，進廠人員亦未積極協助救援，請改善。
2. 12：23分，高聲電話宣告廠內電話及PHS電話失能，惟4.16 kV電源車引接作業工作人員仍以PHS聯繫，不符合劇本假設。對於廠區搶救人員，請研擬強化緊急通訊相關設備（如：VHF無線電），並應辦理訓練課程，俾使應變人員熟悉各項緊急通訊之使用方式與時機。
3. OSC全黑時，通風過濾設備及區域輻射偵檢儀器因喪失電源而不可用，在移動發電機電源接上前，宜以電池式區域輻射偵檢儀器偵測OSC內輻射狀況，確認OSC適居性。
4. 應變人員接獲緊急動員後，應於3小時內到廠，請研擬各中心可宣布設置成立之人數與專長等要求。另請核一廠整理各應變人員進廠時刻分布，例如每30分鐘進廠多少人，以作為未來人力調度分配之參考。
三、緊急再入搶修作業
1.電廠執行斷然處置策略CS.1-01以生水(消防水)注水入反應爐列置，查證發現二號機現場作業人員誤將消防水帶接引至用過燃料池注水口，經評核員提醒後才正確引接至BCSS注水口。
2. 09：00臨時狀況要求演練小山貓，因現場值班人員無小山貓操作執照，延至10：20才演練，顯示留守人力之不足。
3. 演練CST補水列置人員有穿防護衣，同時段之480V機動性柴油發電機引接演練人員卻未穿防護衣，請改善。
4. 二號機聯合廠房4.16kV Bus#3開關箱燃燒產生濃煙之消防演練時，消防隊進入現場選擇之出入口有誤；排煙接管未密封；照明用延長線插頭鬆脫掉落多次；請改善。
5. 在控制室走道，高聲電話無法清楚聽到，請改善。
四、救護去污及送醫作業
1. 緊急救護去污隊指派工作人員任務時，應將電廠員工及包商人數記錄於緊急工作任務調度表中，以利了解現場已派遣之應變人力，本次演習未將包商人數分別記錄於緊急工作任務調度表中，經提醒後，才分別記錄，請改善。
2. 圍阻體排氣時，HPC未將周遭窗戶（含樓梯間）關好並加掛鉛毯，經詢問電廠人員，稱「演習劇本假設HPC場所位於上風處，無污染之虞，該場所有人員以手持偵檢儀器隨時偵測」，惟圍阻體排氣前，若未事先將周遭窗戶（含樓梯間）關好並加掛鉛毯，恐來不及因應，造成該場所及人員污染，請改善。
五、廠房/廠區輻射偵測作業
1. 緊急輻射偵測隊於HPC現場之簽到單於T＋180分鐘（11點）後才拿出供隊員簽到，建議於發布緊急戒備事故後立即將應到人員簽到單置於HPC。
2. 本會臨時發布廠界輻射監測站因海嘯致損毀，由緊急輻射偵測隊派員前往偵測，緊急輻射偵測隊立即派3人駕駛一台輻射偵測車前往小坑大門偵測直接輻射劑量率，偵測人員出發前有測試無線電通訊設備、機動車輛及輻射偵測設備儀器，但未依程序書確實清點偵測車上之儀器設備是否與程序書要求符合。
3. 偵測人員於小坑大門以手提偵檢器測量直接輻射，經詢問偵測人員風向及為何選擇此處偵測之原因，偵測人員無法回答，建議說明任務時應告知當時風向。
4. 經查程序書，各項輻射偵測儀器設備係每車一套，但核一廠2部偵測車僅配置一套輻射偵測儀器設備，且分裝於2部車，另汽油發電機未列於程序書中，建議修訂程序書以符合現況。
5. 偵測人員於一號廢料倉庫前方空地偵測時，未依程序書要求於適當地點佈置TLD。
6. 偵測人員於裝設汽油發電機時險被電線絆倒，且走路似有重心不穩，建議指派任務前應注意工作人員身體狀況。
7. 偵測期間HPIC無法運作，經另一輛偵測車人員攜帶電腦前來更換後，始正常運作；另汽油發電機啟動5分鐘左右，突然停止，經偵測人員再度發動後始正常運作，應注意設備之保養及維護。
六、環境輻射偵測作業
1. 建議取樣箱比照偵測箱備有裝備清單表，以利取樣人員出發前勾選確認。
2. 空氣取樣器雖有車充做為備用電源，但未備有連接車充之電源線，請將該連接車充之電源線列入偵測箱清單表。
3. 偵測人員對於輻射偵測作業程序書內容及無線通訊設備之使用，不夠熟稔，請加強訓練。
七、緊急民眾資訊中心作業（EPIC）
1. TSC於上午11時整宣佈成立，在TSC成立前廠內已有許多狀況發生，但EPIC卻在近11時20分時才完成成員簽到、設備測試及回報TSC隊長正式成立等相關程序，應檢討是否應更早通知EPIC成員前往報到，如此才可即時將最新狀況等資訊透過記者會發布。
2. 在通訊中斷時，EPIC演練新聞稿陳核之情節，並請EPIC成員穿防護衣前往TSC遞送新聞稿，惟當時新聞處理室電腦螢幕上仍顯示電腦連線至TSC發布之最新狀況，顯與所演的情節不符，請改善。
3. 對於第一次新聞稿，雖然內容很多，但是一些民眾所關心的資訊並未納入，例如有提到廠內已啟動斷然處置第一階段的程序，但並未提及啟動的時間點，以及完成該程序所需的時間等資訊，另外，在TSC成立前，廠內有一些消防演練的狀況，照理說既然有消防演練狀況，附近居民應可從冒煙的狀況察覺，但新聞稿內卻隻字未提，再者，實際廠內受阻道路的搶通是在上午10時45分就已搶通，而第一次新聞稿發布時是在11時25分，但新聞稿內卻未將此最新狀況納入，僅描述正在利用小山貓等移除，顯未反映最新狀況。
4. 對於第二次新聞稿，標題中提到：「在搶修過程中，有一名工作人員受傷就醫」，如此的標題恐引起民眾的恐慌，建議修改標題。新聞稿內僅描述：「此員工已初步醫療處理完成」，並未述明該員是否受到輻射污染等民眾關心的問題。亦建議此新聞稿中新增廠區輻射偵測的狀況。
5. 對於第三次新聞稿，內容僅描述「極微量放射性物質外洩」，並未量化偵測結果，或劑量評估的結果，且記者會召開時，有報告疏散等相關訊息，惟新聞稿中並未提及該訊息，建議納入。
6. 對於新聞稿撰寫的總結，EPIC似乎過度依賴原先備妥的新聞稿草稿，以致於並未將TSC實際發布的最新狀況納入。往後宜改進新聞稿和最新狀況之整合等程序，請改善。
八、斷然處置作業
1. 在發生一、二號機EDG A/B因ESW Pumps於海嘯來襲而手動停用後，DG-5配置至一號機Bus #3，而二號機喪失交流電源時，電廠決定依斷然處置策略CS.1-06執行DG-5同時供電至兩部機前，一號機機組值班人員並未依程序書1452「核一廠斷然處置程序指引輔助操作程序書」附件三表D執行二部機組僅DG-5可用時，有電機組支援供電全黑機組操作核對，請改善。
2. 前述電廠決定依斷然處置策略CS.1-06執行DG-5供電至兩部機前，一號機機組值班人員並不清楚預先使用程序書1452.1「核一廠斷然處置程序指引輔助操作程序書電源的建立」附件二表5「僅DG-5共用，先供電機組第一區負載表」執行有電機組負載管控操作，而錯誤引用程序書1452.1附件二表7「僅DG-5共用，後支援機組第一區負載表」執行全黑機組負載管控操作，請改善。
3. 電廠後續決定依程序書1452.1「核一廠斷然處置程序指引輔助操作程序書電源的建立」第1節運轉行動4.2「由一號機Bus #3使用中之DG-5同時供電至二號機Bus #4」，於執行程序書1452.1第1節運轉行動4.2.2「二號機供電掛載操作」時，並未依程序書之規定通知一號機控制室，以提醒一號機值班人員注意MCP-120-23盤上DG-5電壓電流指示以及「DG WATT」功率表應在4 Megawatts額定容量範圍，請改善。
4. 有關電廠執行DG-5同時供應兩部機組之現場操作，因DG-5已先配置至一號機Bus #3，二號機為被支援供電之機組，而二號機值班主任未依程序書1452附件三表8，要求電氣人員先將WC-4、CHILLED WATER Pump G及CS Pump B斷電器切電，即直接指示其進行DG-5供電至二號機之掛載操作，請改善。
5. DG-5廠房出入口已設置新的水密門，惟於演練過程發現作業人員離開DG-5廠房卻未確實關閉水密門，建議應加裝水密門迫緊提示警報，減低人為疏失影響水密門抗水災能力之發生機會，請改善。
6. 二號機聯合廠房4.16kV Bus#3開關箱燃燒產生濃煙之消防演練，值班經理立即進行火災廣播及播放火災警報，並通知消防隊至火災地點進行滅火。惟未依程序書113.1「異常事件立即通報作業程序」通報原能會核安監管中心，請檢討在處理複合式災害時，電廠是否有足夠的值班人力可同時執行通報作業，請改善。
7. 查證一號機於CST水位偏低期間，進行後備替代水源對CST機動性注水之實際演練時，發現電廠僅由緊急消防隊人員於一號機廢料廠房固體廢料出桶區旁之消防栓拉水帶佈線至CST旁之用過燃料池補水及CST後備補水注入口，但後備運轉隊人員並未依程序書1452.2「核一廠斷然處置程序指引輔助操作程序書水源的建立」第2節之操作方式執行後續用過燃料池補水及CST後備補水注入口拉水帶佈線至CST槽頂之實際演練，請改善。
8. 4.16 KV機動性柴油發電機1500kW可足夠供給一台ESW泵及一台RHR泵，惟本次演練之現場作業人員係引接至二號機BUS #4的RHR PUMP B 斷路器，未依程序書1452.1第7節引接至TIE 4-3斷路器，以同時供應RHR泵及ESW泵以恢復機組餘熱移除能力，並於供電前先將其餘負載之斷路器搖出或切除DC電源，防止柴油發電機過載跳脫，請改善。
九、本會核安監管中心建議
1. 雙機組事故，但通報內容並未區分機組別，造成個別機組搶救狀況混淆。
2. TSC白板上的狀況說明，宜透過本會建置的緊急應變工作平台即時提供給本會緊急應變小組。
3. 依演練狀況觀察結果，TSC僅作事故狀況應變及處理，未作事故狀況推估，而是由緊執會執行之，請釐清權責。
4. TSC花頗長時間進行INES判定事故級別，可能影響機組搶救工作，請考量改由公司內其他人員判定。
十、其它
1. 各中心工作人員（含包商）僅於主警衛室簽到，未於各中心簽到，無法明確了解各中心實際報到人員，請改善。
2. 本次係於假日演練，應變人員於接獲通報後即儘速前往各中心，然因每人路程不一，致使各中心成立時間不一，惟於各中心成立前，已報到人員仍應對事故狀況先行瞭解，且應隨時確實人數清點，以加快中心之成立與應變。
3. 保安監控中心入口應有CCTV確認進來的人。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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