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編號：
AN - KS - 101 - 018
開立單位：
核安管制組
廠別：
核二廠
日期：
2012 年 12 月 03 日
注意改進事項：
請 檢討改善一號機101年9月24日與101年10月22日運轉值班人員作業上之疏失。
注意改進內容：
一、貴廠一號機於101年9月24日發現控制棒 36-29有高溫現象，控制室運轉員準備以抽插該控制棒進行冷卻，卻誤將另支28-41的控制棒由棒位12抽出。雖及時發現並插回原位置，且事後核技人員評估對燃料並未造成不良影響，但本次事件顯示運轉員於執行控制棒抽插作業時未能落實自我查證、指認呼喚及雙重確認之基本原則。
二、貴廠一號機於101年 10月22日飼水泵 A 台後備直流潤滑油泵1P-25C 自動起動無法停止，值班人員為驗證其系統油壓功能是否正常，將該直流潤滑油泵手動停止，導致飼水泵 A 台因低潤滑油壓動作而跳脫，造成機組不預期降載事件。雖然值班人員於事前已討論並預期有跳脫的可能，然卻未能對可能暫態採取保守性作法，顯示相關人員對於處理異常狀況時之決策面仍有待加強。
三、請貴廠確實針對上述疏失加以檢討，並提出因應改善措施。
處理狀態：
已結案
處理情形：
台電已完成相關改善，同意結案。
參考文件：
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