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編號： |
AN - LM - 101 - 025 |
開立單位： |
核安管制組 |
廠別： |
核四廠 |
日期： |
2012 年 06 月 28 日 |
注意改進事項： |
請針對6月4日1號機值班員誤操作電力系統，導致重要冷卻水系統跳脫事件，進行檢討改善。 |
注意改進內容： |
龍門電廠於6月4日發生1號機主控制室旁緊急儲水槽誤動作洩水造成333電盤室滴水事件。值班員至現場將鄰近之MCC-0140C4電源切離，並將1R16-BYC-0000C4由Normal Charger改由Standby charger供電，當轉供操作完成後控制室發現1R16-PPL-0000C4-52A3（Normal Charger電源）尚未OPEN，即通知值班員至現場確認，在切換過程中原欲將52A3隔離，卻誤操作到Tie Breaker 52A2，導致1R16-PPL-0000C4失能，RBSW 1C1 pump控制迴路即失電，導致出口閥大於10%之電驛失能，B接點閉合使得跳脫迴路成立。RBSW喪失控制電源警報出現時，控制室立即聯絡值班員確認狀況。值班員將52A2恢復投入後，跳脫線圈即動作，RBSW 1C1 pump跳脫，後續RBCW 1C2及ECW 1A2依邏輯跳脫。針對此事件，請就以下各項進行檢討改善：
1.值班員操作錯誤之原因為現場斷路器名稱標示相近而誤操作（52A2現場標示「正常用充電機匯流排與電池組匯流排連接斷路器」，而52A3現場標示「正常用充電機輸出斷路器」，值班員看到「正常用充電機」即行操作），請清查並檢討電氣盤面開關辨認度問題（如發生問題之DIV C之BKR排列、編號與其他DIV不一致），並進行相關預防改善措施，以減低人為失誤之發生機會。
2.值班員之缺失為僅憑經驗操作，未攜帶書面號碼並自我查證動作，而與主控制室之聯繫未確實執行指認呼喚及雙重確認。請檢討關於值班員至現場操作之規定，相關電力系統之操作應由兩名人員同行。
3.請檢討並再加強各控制室值班員之訓練。 |
處理狀態： |
已結案 |
處理情形： |
台電已完成相關改善，同意結案。 |
參考文件： |
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