核能安全委員會

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編號:
AN - CS - 100 - 013
開立單位:
核安管制組
廠別:
核一廠
日期:
2011 年 05 月 20 日
注意改進事項:
針對核一廠於二號機EOC-24大修起動期間執行HPCI注水泵可用性及流量試驗(150PSIG),因人為操作疏失造成測試失敗之缺失,請檢討改善。
注意改進內容:
一、電廠於4月20日19:40~20:15執行606.4.2HPCI注水泵可用性及流量試驗(150PSIG)時,於泵啟動後發現無法達到要求流量(268LPS),當時品質及品保人員亦於現場查證。

二、測試作業發現流量無法提升後,宣布測試失敗,並請儀控人員查修,經儀控人員查詢測試過程時,運轉值班操作員表示有再按一次A/M按鈕後,已釐清問題所在。電廠發現缺失後,於當日20:25重新開始執行測試,於21:09測試完成。

三、經駐廠視察員查訪程序書執行者(運轉值班)及品質查證者現場狀況說明,執行者表示有依程序書步驟6.7節完成流量設定,但為再次確認設定之正確性,再按一次A/M按鈕,因而造成流量設定歸零(儀器特性)。品質人員表示,已確認步驟6.7節完成流量設定,但未注意值班操作者何時再按一次A/M按鈕。

四、經查,於該程序書6.7節最後一行以括弧顯示,(注意:若將A/M鈕切換,將使原設定消失,須依上述步驟重設)。由此顯示值班操作員並未詳閱此段文字,致造成本次之測試失敗,使機組進入LCO。值班運轉員雖已坦承人為疏失,但針對發生之肇因請檢討改善。
處理狀態:
已結案
處理情形:
台電已完成相關改善,同意結案。
參考文件:
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